第二节 冠状动脉AS及冠心病 一、冠状动脉粥样硬化症 1. 病变分布特点： 左侧>右侧，大支>小支，近端>远端 一、冠状动脉粥样硬化症 1. 病变分布特点： 左侧>右侧，大支>小支，近端>远端 左冠状A 前降支>右冠状A主干>左主 干>左旋支
四级：Ⅰ 25%以下 Ⅱ 26-50% Ⅲ 51-75% Ⅳ 76%以上 3. 冠状A疾病引起的心肌供血不足—— 缺血性心脏病 2. 病变特点：切面呈新月形，斑块 位于心肌侧，偏心性狭窄 四级：Ⅰ 25%以下 Ⅱ 26-50% Ⅲ 51-75% Ⅳ 76%以上 3. 冠状A疾病引起的心肌供血不足—— 缺血性心脏病
二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD） 1. 冠心病：冠状A狭窄所致心肌缺血 →缺血性心脏病 （ischemic heart disease，IHD）
2.病因及机制： ① 冠状A供血不足 冠状A AS、冠状A痉挛 ② 心肌耗氧量剧增： 血压↑↑，过劳， 情绪激动等→心肌负荷↑
急性心肌短暂缺血, 以胸痛为特点的临床综合征 （一）心绞痛 1. 心绞痛（angina pectoris） 急性、暂时性冠 状A供血相对不足 心肌耗氧量↑↑ 急性心肌短暂缺血, 以胸痛为特点的临床综合征
2.临床分型 （1）稳定型劳累性心绞痛： 心绞痛性质、强度、部位、发作次数和 诱因等在1-3日内无明显改变者，多伴 稳定的冠状A AS狭窄（>75%） （2）恶化性劳累性心绞痛： 稳定型心绞痛在3个月内疼痛频率、程度、 时限、诱因经常变动，进行性加重 （3）自发型变异型心绞痛： 多在休息或梦醒时发作，冠状A发作性痉 挛引起。ECG：S-T段反而抬高
（二）心肌梗死 （myocardial infarction，MI） 2. 类型：95%心梗发生在左心室，特 别是左前降支占50%
（1）心内膜下心肌梗死 subendocardial myocardial infarction ① 概念：指梗死区仅累及心室壁内侧1/3 心肌，并波及乳头肌及肉柱 ② 病变：多个大小不定的灶状坏死，散在 于左心室壁 ③ 环状梗死：（circumferential infarction） 累及整个左心室内膜下心肌
（2）透壁性心梗 transmural myocardial infarction 典型心梗类型： ① 累及心壁三层，常呈片状，较 大。未累及全层，仅深达室壁 2/3以上→厚层梗死
常见：近心尖部、左室前壁、室间隔 前2/3（前降支供血区） 其次：LV后壁、室间隔后1/3、右心室 （右冠状A供血区） ② 部位 常见：近心尖部、左室前壁、室间隔 前2/3（前降支供血区） 其次：LV后壁、室间隔后1/3、右心室 （右冠状A供血区）
3.病变： 贫血性梗死，黄色or灰红，干燥，形状 不规则， 梗死后6小 时肉眼才 能辨认， 梗死后2小 时出现镜 下改变
4.生化改变： GOT谷草转氨酶，LDH乳酸脱氧酶，GPT和 CPK↑对诊断有帮助 5.合并症 ① 心脏破裂： ◆急性心梗严重合并症，多1-3天或1周 内（2周内均可发生） ◆好发部位： 左心室下1/3处，室间隔乳头肌 ◆后果： 左室前壁→急性心包填塞 间隔→左室血→右室→右心功能不全 左室乳头肌→急性二尖瓣关闭不全→左心衰
② 室壁瘤ventricular aneurysm： 常见愈合期，亦可急性期。受压而膨胀 部位：左室前壁近心尖处 后果：心衰附壁血栓形成，瘤壁破裂 ③ 附壁血栓形成mural thrombosis： 心内膜受累→粗糙→血栓形成→脱落 ↓ ↓ 机化 栓塞
④ 急性心包炎：2-4天，急性浆液纤 维素性心包炎 ⑤ 其它： ◆心力衰竭： 心肌收缩力↓→左心衰竭 ◆心源性休克： 梗死面积>40%→输出量↓↓→休克 ◆心律失常： 传导系统受累或电生理紊乱所致
（三）心肌纤维化 （myocardial fibrosis） 1. 概念：中、重度冠状AS性狭窄 →心肌持续或反复缺血缺氧所致 2. 肉眼：心脏增大，心腔扩张，多灶性白 色纤维条块 3. 镜下：广泛，多灶性心肌纤维化伴邻近 心肌萎缩或肥大。部分心肌纤维 →空泡化 4. 临床表现：心律失常或心衰
（四）冠状动脉猝死 （sudden coronary death） 1. 诱因：饮酒、过劳、吸烟、运动。 部分病例→死于夜间 2. 病变： ◆冠状A AS→1支以上冠状A中重 度狭窄→相应心肌病变 ◆少数病变轻，可能与合并冠状A 痉挛有关