Bronchial artery embolization 游宏祥

Abstract 大咳血--嚴重的臨床急症. 急性期外科手術死亡率達 30~40% . 診斷判讀: radiography, bronchoscopy, CT. 支氣管動脈栓塞--安全和有效的非外科療法.(即時止血率可達70~90%）. 病變的反復發作和進展--引起遠期復發的主要原因.

Massive Hemoptysis 24小時內 300~600ml 咳血量 (最廣泛使用的標準) 患者本身維持呼吸道的能力,一個小量的出血亦可能威脅生命. “Massive”為足以威脅生命的量.

Causes 西方國家與非西方世界顯著不同. 在非西方世界--肺結核,支氣管擴張症. 在西方國家--支氣管癌和支氣管擴張,囊性纖維病變或麴菌病. 其他--- 肺膿腫 肺炎 慢性支氣管炎 肺纖維化 肺塵症 肺動脈瘤 動脈支氣管廔管 主動脈瘤破裂 支氣管動脈瘤破裂.

Bronchial Arteries

3rd right posterior intercostal Right bronchial artery

Bronchial Arteries 20.6% 9.7% 40.6% 21.3%

Bronchial Veins

Anatomy

肺臟的構造 三級分支 Tertiary

材料 儀器設備 Toshiba Digital subtraction 3D Angiography Diagnostic equipment 。 導管 4F pigtail , 5F J curve RC1 (110cm) , Simmons-1 及 microcatheter。 造影劑 Omnipaque 300 mgI/ml。 栓塞物質 Gelfoam cube , Ivalon (polyvinyl alcohol particles) 350 to 500 µm , coil。 *Gelfoam 止血藥 藥品名:(absorbable gelatin sponge) 作用:為一種柔軟,非抗原性的海綿 ,它能吸收它本身重量好幾倍的全血 , 由純化的明膠溶 液經特殊處理製備而成 ,於4~6周可以完全的被吸收, 在抗凝血劑的存在下並不會干 擾它的效力。

方法 選用5F之 RC1 或 Simmons I. 以 Seldinger方法,經皮股動脈穿刺、插管,作選擇性之支氣管動脈（一般位於T5至T6位置carina tracheae 附近）以及可能供應動脈(如肋間動脈、胸廓內動脈等)插管造影。 以少量顯影劑注入血管確認後，約0.8~1.2c.c/sec total 6~12cc 顯影劑推入導管攝影，每秒以4~2張的速度取像，約5~10秒,觀察該動脈血管造影表現，並注意顯影劑在支氣管動脈內之流速，如有遲滯現象立即撤管至降主動脈。 對照胸部X光和CT檢查所示病變或可疑病變部位，確認咳血病灶及出血點，然後栓塞相關動脈。 當支氣管動脈有脊索分支或與肋間動脈共幹時,用微導管超選擇性支氣管動脈插管後進行栓塞治療。 將gelfoam與造影劑充分混勻後在透視下緩慢注入,以靶動脈內血流緩慢或鑄型為栓塞程度，存在動脈瘻管者加用鋼圈。 進行栓塞術需確認並無脊索動脈方可為之。

病例統計 *嘉義長庚醫院 91~93年間 支氣管動脈栓塞共16例

Cancer 癌症 911101 & 930409 Post BAE

支氣管擴張症bronchiectasis Post BAE

支氣管擴張症 bronchiectasis

Complications Chest pain (24-91) Dysphagia Subintimal dissection (1-1.6%) Spinal cord ischemia (1.4-6.5%)

結論 引起大咳血的主要原發病變有支氣管擴張、肺結核、肺腫瘤、肺血管畸形、肺纖維化、炎症等等。支氣管動脈栓塞術能達到即時止血的目的。 支氣管動脈栓塞可能因未找到支氣管動脈而失敗或未栓塞參與供血的非支氣管動脈体循環側支而復發。明確找出咳血病灶的血液供應，以及對潛在的供血動脈進行篩選和逐個栓塞有重要的臨床意義，有學者甚至強調主動脈造影重要性。 支氣管動脈栓塞術治療大咳血中遠期復發率達25%。這種栓塞術後的中遠期復發與咳血的原發病變相關，且以支氣管擴張症居多，由於對於原發病變尚無有效的內科控制手段病變的反覆發作和進展是引起遠期復發的主要原因。目前，對于大多數的原發病變難以控制的大咳血，支氣管動脈栓塞術為外科手術製造有利條件。而對于一些特殊原因的大咳血，如先天性肺血管畸形，栓塞術能達到標本兼治的療效。

栓塞材料對臨床療效也有重要影響。 Gelfoam cube是臨時性栓塞物質，一般會在2周左右再通，栓塞血管再通後容易發生咳血復發，尤其是在原發病變未能控制的情況下。 Ivalon是較理想的栓塞物質，它能刺激栓塞的血管壁發生炎性反應，引起永久性栓塞，同時Ivalon 成品依據直徑分成各種規格便於選用。使用直徑為500μm左右的Ivalon顆粒栓塞小血管後能防止栓塞前後端側支血管的形成而引起咳血復發。 支氣管動脈有時存在脊髓動脈吻合支，食道中段供血支，因而支氣管動脈栓塞術可引起脊髓和食道的損傷，僅管它的發生率很低，但後果可以相當嚴重。因而，栓塞術前確認支氣管動脈解剖結構是基本前提，但支氣管動脈造影沒有顯示脊髓吻合支和食管支並不能完全排除它們的存在，一般認為，DSA所能顯示的是直徑500μm以上的血管。而直徑大於500μm的顆粒性材料，可以避免栓塞脊髓和食道終末血管。 隨著微導管技術的應用，超選擇性支氣管動脈分支插管得以施行，可以避開與支氣管動脈共幹的肋間動脈和脊髓動脈吻合支等非靶血管，避免相應的缺血性損傷。因而，微導管技術與Ivalon值得推薦使用。