老年人的多重共病與常用藥物對物理治療的影響 花蓮慈濟醫院 家庭醫學部 謝至鎠醫師

老人健康狀況的特色 不典型的疾病表現 多重共病的狀況 多重用藥的情形 身心功能退化與失能 生理功能儲備不足 罹患急性疾病時死亡率高 2019/5/5 老人健康狀況的特色 不典型的疾病表現 多重共病的狀況 多重用藥的情形 身心功能退化與失能 生理功能儲備不足 罹患急性疾病時死亡率高 疾病與正常老化間的差異 台北榮總高齡醫學中心

共病症（Multimorbidity）的定義 老年共病症是指兩種或以上慢性疾病、老年病、老年症候群等問題共存於同一位老年人之上。 共病症可以包括： 生理及心理之病理狀態 進行性疾病，如學習障礙 症候群，如易疲勞或慢性疼痛 感覺障礙，如視野缺損或聽力障礙 酒精或藥物濫用 Multimorbidity： 某個體同時患有病理不同、不互相依賴的 ２ 種以上疾病，如冠心病、高血壓、老年衰弱等。 Comorbidity：指互相依賴的伴隨疾病（co-occurring disease），共存於一個疾病背景下的一個或多個健康問題，如糖尿病腎病變、糖尿病視網膜病變及糖尿病神經病變。

65歲以上老人慢性病及多重共病狀況 性別 1項以上 2項以上 3項以上 全 男性 女性 德國70-85歲的人群中，接近四分之一的個體都同時患有5種或以上的疾病（2011） 英國三分之一以上的老人有多重共病之情形（2016） 台灣65歲以上老人慢性病及多重共病狀況（2013） 性別 1項以上 2項以上 3項以上 全 86.3% 68.5% 47.2% 男性 84.2% 64.0% 40.5% 女性 88.1% 72.5% 53.1% 國民健康署最近ㄧ次「國民健康訪問調查」顯示，六十五歲以上罹患一種以上慢性病的高達百分之八十六，逼近九成；同時罹患三種慢性病以上的也接近百分之五十。慢性病會影響生活功能，也可能導致失能；所以要推動長期照護，也要同時推動「活躍老化」，再加上「尊嚴老化」；三者組合成完整的高年整體健康照護體系。 備註： 1.資料來源：國民健康署102年「國民健康訪問調查」 4

慢 性 疼 痛 冠狀動脈疾病 高血壓 心衰竭 中風 心 房 顫 動 糖尿病 慢性阻塞性肺病 憂鬱 失智 無其他疾病 冠狀動脈疾病 高血壓 心衰竭 中風/TIA 心房顫動 糖尿病 慢性阻塞性肺病 慢性疼痛 憂鬱 失智 英國醫學雜誌（BMJ online）中文版2017年1月第20卷第1期

老年共病症之影響 共病患者與單一疾病患者相比，其生活品質相對較低，同時每種慢性疾病均可以對生活品質產生影響。 共病患者住院率和死亡率較高，臨床預後明顯較差。 共病是心血管疾病患者臨床預後的獨立預測因素。 共病會使醫療資源使用增加。有２種或３種慢性疾病的患者，其醫療花費較無共病症患者高出19％，患有４種或５種慢性疾病者，則高出32％。（Yoon, Zulmand and Scott, 2014） 共病使醫療決策更加複雜、困難，患者會去多個專科就診，多重用藥、藥物交互作用之比例增加，不良反應也更多。（Cox, Kloseck, Crilly, et.al., 2011）

老年共病的診療策略及流程 依據美國老年醫學會對於共病症之治療指引，有五個層面是我們在制定治療計畫時應該要慎重考慮的項目： 患者之意願層面 American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity. Guiding Principles for the Care of Older Adults with Multimorbidity: An Approach for Clinicians. J Am Geriatr Soc. 2012 October ; 60(10): E1–E25. 依據美國老年醫學會對於共病症之治療指引，有五個層面是我們在制定治療計畫時應該要慎重考慮的項目： 患者之意願層面 實證醫學之運用層面 預後層面 治療方案之複雜性及可行性層面 治療方案之效益與照護計畫層面

患者之意願層面 醫療決策需要符合患者的意願，在面對多種醫療決定時，可以用下列３個步驟，將患者意願考慮在內： 確認患者需要表明意願的時機：存在治療矛盾時、長期獲益但短時間可能出現不良反應的藥物應用時、… 充分告知患者每種醫療決定的利弊 患者充分理解醫療決定的利弊後，再確認患者的選擇意願

實證醫學之運用層面 現有證據的適用性及局限性，是否適用於老年共病族群，要合理地解讀或應用有關共病患者的研究文獻及其結論。 充分考慮實證醫學所提及之治療益處、缺點與醫療費用 Absolute Risk Reduction(ARR) vs. Relative Risk Reduction(RRR) 充分考慮獲得治療之效益所需要的時間

實證的等級如何？是否納入足夠之老年受試者？是否有考量各種共病症之交互作用？ RCT（Randomized clinical trials）通常被認為實證等級較高，但考量這樣經過精細設計之研究，常常無法納入足夠數目之老人或較虛弱之患者，反而個案之觀察報告可以給我們較多衰弱長者之實際臨床資訊。 成效指標的使用：ex：較低多少膽固醇濃度 vs. 減少多少中風之機率（or 生活品質改善多少）

Absolute Risk Reduction(ARR) vs. Relative Risk Reduction(RRR) 舉例來說，某疾病完全沒有治療，其死亡率為2%，但經由某新開發藥物治療後，死亡率降為1%，此時其RRR就是50%，減少50%之死亡率，但ARR只有1%，僅下降1%之死亡率。

Share Decision Making： 圖像化的實證輔助工具

預後層面 如果患者的預期壽命不長，不足以從治療措施中獲益，則失去了治療的意義，因此需要考慮老年共病患者的預期壽命、功能狀態、生活品質、危險層次、疾病負荷、治療的獲益、風險與最終預後 （包括生存期、功能狀態和生活品質）等因素綜合預測臨床預後。

治療方案之複雜性及可行性層面 治療方案越複雜，會造成患者之遵從性低、不良反應（例如跌倒、認知異常）增加、生活品質下降和增加經濟負擔，且會造成照顧者之壓力和緊張之情緒。 舉例：用藥複雜度評估工具（Medication Regimen Complexity Index, MRCI)，將「藥物劑型、頻率、特殊用法」納入考量給予評分，透過量化工具深入了解病人用藥複雜度，發現MRCI分數較高之處方，患者非預期再入院及急診就醫之比例顯著較高。 複雜的治療方案對老年人是很大之挑戰，需要簡化或以個別化之方式來衛教患者治療需知。

治療之效益與照護計畫層面 如果不治療可能會發生什麼後果？ 治療方案將對症狀、健康和壽命造成什麼影響？ 治療方案帶來哪些風險和不良反應？ 治療方案是否會影響正常生活或帶來不適？ 治療方案是否可行？需考量認知障礙老年人之執行力。

今天來門診最在意的事項是甚麼 現有治療計畫的完整評估 現有治療計畫，老人能遵從嗎?有適應不良的地方嗎？ 患者的意願為何? 實證醫學可以有何協助? Approach to the evaluation and management of the older adult with multimorbidity 考量預後的因素 考量治療或現有狀況的交互作用 評估治療可能造成的好處或壞處 討論以及決定是否要持續或停止治療方案 一段時間後，重新評估

評估照護計劃與需求 以後期衰弱老人之安寧療護為例：患者若符合後期衰弱之安寧照護條件時，首先要審視現有之照護及治療模式，與患者或家屬討論未來之照護目標及可能的治療選項，對於未來可能身體狀況之惡化做好準備，並制定適當之照護計畫。 對於症狀尚未得到適當緩解之患者，應審視並重新調整對於可能原因之治療計畫，停止對患者沒有益處之藥物，將治療之重點放在症狀控制。

制定照護計劃 須包含生理、心理、社會、靈性等照護計畫。 跨專業團隊之照護模式，可以確保提供周全的老人照護。 藥物評估： 調整（停止或減低）疾病治療藥物，減少無助生活品質、無效、具無法忍受副作用等藥物 避免重複用藥 適當給予症狀緩解藥物（Start low and go slow - but get there，以低起始劑量緩慢增加，但要到達足夠之症狀緩解）

藥物調整 抗精神病藥物 (如抗巴金森藥物、抗憂鬱劑、非三環抗鬱劑)容易增加暈眩及跌倒風險，藥物檢查和調整應該整合到跌倒預防多重因子介入模式中 作為多重因子預防跌倒介入的其中一部分，醫院人員應該檢視住院老年人處方和非處方用藥情形，並做適當調整，尤其是服用多種藥物者 醫院人員應該檢視服用精神作用藥物患者之用藥情形；如果可能的話，逐漸減少用藥次數，以降低副作用和跌倒風險

Dizziness, Fainting and Weakness Inner ear disturbances, nausea, low blood pressure, anemia and hypoxia, electrolyte imbalances like hypokalemia, dehydration. Antihypertensive medications - beta blockers, Ca channel blockers, diuretics, ACE inhibitors, nitrates, clonidine, alpha blockers - orthostatic hypotension - side effect is an extension of the desired blood pressure lowering. Antianginal therapy - nitrates, beta blockers, Ca channel blockers Certain antiarrythmic drugs - bretylium, amiodarone Drugs that cause anemia - NSAIDs can cause bleeding of the GI tract which can lead to severe anemia Cytotoxic agents used to treat cancers or arthritis or autoimmune diseases like lupus erythematosis, and to prevent transplant rejection also inhibit the bone marrow from making red blood cells methotrexate cyclophosphamide azathioprine cyclosporine

Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs Old arthritic people take more of these but they are also prone to stomach/intestinal ulceration due to cycloxygenase inhibition of the synthesis of protective prostaglandins in the gastric mucosa. chronic slow blood loss causes anemia look for very pale weak patient can be sudden onset - severe hemorrhage platelet activity is slowed by NSAIDS patients taking these meds should be asked if they have abdominal discomfort before starting activity activity increases blood pressure - may precipitate a bleed longer term use of high dose NSAIDs can cause kidney damage and loss of erythropoeitin made by the kidney which is a hormone that stimulates red cell production and without it there is anemia.

Bruising - Hematomas Vit K is important for making clotting factors - malnutrition causes bruising -lack of green leafy vegetables in diet containing Vit K Anticoagulant dose too high (warfarin-coumadin competes with Vit K) NSAIDs - inhibit platelets - causes longer bleeding times antibiotics killed bacteria in the gut that make Vit K Steroid use - Cushing syndrome - weakens blood vessels drugs causing dizziness - orthostatic hypotension cause falls diuretics (dehydration) blood pressure lowering medications Ineffective Parkinson’s treatment - excessive falling cancer chemotherapy - reduces platelets for clotting and makes a person weak enough to fall more frequently. Intramuscular injections - for people on anticoagulants Elder abuse

Thanks for Your Attention