小兒膀胱輸尿管逆流 Vesico-Ureteral Reflux 嘉義長庚蕭珮琳

前言 膀胱輸尿管逆流及其造成的逆流性腎病變，是小兒科中最常見的泌尿道異常和腎臟損傷疾病，通常是小兒泌尿道的感染所引起。

何謂膀胱輸尿管逆流 正常的腎臟過濾血液形成尿液，尿液由腎臟→輸尿管→膀胱→尿液蓄積到膀胱之中→排尿，是單向性的。

何謂膀胱輸尿管逆流 逆流時，尿液會由膀胱逆流到輸尿管而上到腎臟。 無菌的逆流尿液，也可能經由免疫機制的活化，而導致腎臟傷害。

分類 Primary (原發性) <1>膀胱輸尿管的交接處有先天性缺陷,導致其在膀胱黏膜下的輸尿管長度 (submucosal ureteral segment) 較短有關 <2>隨著年紀增長而自癒 Secondary (繼發性) 後尿道辦膜、神經性膀胱功能失常等疾病，導致膀胱機能異常，感染是其重要因素 合併有尿床,高血壓,蛋白尿,腎衰竭.

致病機轉 膀胱黏膜下的輸尿管長度 (submucosal ureteral segment) 較短有關。 泌尿道的感染或手術，造成膀胱黏膜鮮維化，因此膀胱黏膜下輸尿管的頂部變硬，不會隨著膀胱的脹大而被壓扁閉合。 有些疾病會造成膀胱黏膜下輸尿管底部變化，如尿道旁憩室、輸尿管囊腫 (ureterocele)，也無法隨著膀胱的脹大而被壓扁閉合。

臨床表現 泌尿道的感染，是膀胱輸尿管逆流最常見的。因不同年齡，而有不同表現，甚至症狀不明顯。 新生兒 → 發燒，厭食，生長遲緩，黃疸，敗血症。 嬰兒 → 不明熱，生長遲緩，奇味尿和不安。 學齡前幼兒 → 腹痛，嘔吐，奇味尿，發燒，夜尿，頻尿，排尿不順，急尿。 學齡兒童 → 典型泌尿道感染症狀，如夜尿，頻尿，排尿不順，急尿，發燒，肋脅下疼痛或血尿。

發生率 泌尿道感染 一般的小孩<1% 泌尿道感染的病童，合併有泌尿道異常的比率>40% 其中大多數是膀胱泌尿道逆流，佔到約30%~40% 膀胱輸尿管的逆流 一歲以下嬰兒的泌尿道感染，其中有70%合併有膀胱泌尿道逆流。 一歲到兩歲降到40% 兩歲到八歲還有25%

診斷 排尿膀胱尿道攝影檢查---VCUG (Voiding Cystourethrography) 靜脈注射腎臟攝影檢查---IVP 排尿膀胱尿道核子醫學造影 DMSA腎皮質掃描，DTPA腎功能掃描 腎臟超音波 各種的檢查各有所長相輔相成。  

Voiding Cystourethrography 是診斷膀胱輸尿管逆流最主要的檢查，可將逆流清楚的顯影出來而加以分級。主要可檢查出膀胱輸尿管逆流或腎臟內逆流的情形，其他如膀胱的容量、功能及餘尿量、尿道的異常，尤其是管徑的差異及有無瓣膜等均可測知。

適應症 泌尿道感染的病童 多囊腎 產前、產後超音波診斷有腎臟水腫的新生兒 無肛症 與膀胱輸尿管逆流有關的泌尿道異常 神經性膀胱炎 排尿功能障礙 多囊腎 無肛症 與膀胱輸尿管逆流有關的泌尿道異常 膀胱輸尿管逆流病童的兄弟姐妹

禁忌症 顯影劑過敏 尿道狹窄

檢查方法 利用無菌塑膠導管，經尿道置於膀胱中，將食鹽水和顯影劑(3:1)充滿膀胱，請病人漲尿之後再將其排空。過程中以透視X光檢查有無逆流。 不需止痛藥和鎮定劑。 缺點是須接受較多的輻射量。

逆流發生的時間 灌注顯影劑時就已經發生者 → 低壓性膀胱輸尿管逆流 排尿期發生 → 高壓性膀胱輸尿管逆流

迴流等級 分為 I . II . III . IV . V 依照對泌尿道影響的程度來分級，對於病人的預後，和該採取何種的治療方式，有相當的意義。

I II III IV V 第一級和第二級迴流為輕度的逆流， 第三級迴流為中度的逆流， 第四級和第五級迴流為重度的逆流。

迴流等級-- I 尿液只逆流到輸尿管，輸尿管未擴大。 近100%會自然痊癒 Kidney ureter bladder

迴流等級--II 尿液逆流到輸尿管、腎盂及腎盞，仍無管道擴大的現像。腎盞穹窿的形狀仍維持正常。 75%自然痊癒。

迴流等級--III 逆流的尿液導致輸尿管、腎盂及腎盞的輕微擴大，腎盞穹窿角度輕微變鈍或是不變。 50%自然痊癒。

迴流等級--IV 輸尿管中度擴大及扭曲，腎盂及腎盞中度的擴大，腎盞穹窿的銳角完全變鈍，但大部份的腎乳壓跡還存在。 25%自然痊癒。

迴流等級--V 輸尿管明顯擴大及扭曲，腎盂及腎盞也明顯擴大，大部份腎乳頭壓跡都已經完全的消失了。 第5級則很難見到自然痊癒。

治療 輕度和中度膀胱輸尿管逆流 以內科藥物治療為主，主要給予低劑量的預防性抗生素，預防泌尿道感染。因為泌尿道感染會加重腎結疤的產生，也會破壞泌尿道的黏膜，而延緩逆流因個體成熟而自然消失的過程。

非藥物的處理 鼓勵病童不要憋尿，勤加解尿，避免便祕，可減少解尿後餘尿的情形。養成良好會陰部的清潔，有尿布疹要馬上治療好，可減少泌尿道感染的機會。避免吃會刺激膀胱的食物，如茶、咖啡、可樂、汽水、巧克力和柑橘類的食物。

外科治療 重度膀胱輸尿管逆流。 漸近性的腎傷害。 長期使用預防性抗生素，仍反覆泌尿道感染者。 病人配合度差或無法忍受長期吃藥者。 合併其它泌尿道異常者。 連續內科治療四年，逆流仍無消失者。

外科治療 <1>內視鏡黏膜下注射 → 將某種物質注射到膀胱黏膜下，以增加輸尿管的阻力，以達到消除尿逆流的現象。 歐洲 → 一種合成物質Teflon 成功率超過90% 美國人 → 膠原(Collagen) 成功率50-70%

外科治療 <2>傳統手術方式：輸尿管重植術 成功率95%-99% 膀胱外輸尿管植入膀胱新造口術 (extravesical ureteroneocystostomy) 膀胱內修補逆流手術 (intravesical repair) 合併膀胱內及膀胱外修補逆流手術

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X-ray image 3y/F <b> 低壓性膀胱輸尿管逆流 L’t IV-V VUR

X-ray image 3y/F <b> L’t IV-V VUR 低壓性膀胱輸尿管逆流

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結論 膀胱尿液逆流對小孩腎臟的破壞力非常大，尤其是4歲前的小朋友，腎臟正在成長，絕對要避免任何一次尿路感染。父母增加對兒童膀胱輸尿管逆流生理及病理認識。早期診斷，早期治療，才能降低併發症的發生機會。

降龍十八掌之亢龍有悔 謝謝~再會