超声乳化白内障吸除术 治疗闭角型青光眼
闭角型青光眼的病理解剖学特点是晶状体前后径增加，前房变浅，前部组织结构拥挤，容易形成瞳孔阻滞和虹膜周边前粘连。
单纯滤过手术后较易出现前房形成迟缓，并发白内障，滤枕瘢痕和眼压控制不良等并发症。随着晶状体因素在原发性闭角型青光眼的病因和治疗中的作用日益受到重视[1-4],和白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术的发展和完善。使单纯摘除晶状体治疗闭角型青光眼成为可能。
资料和方法
1、临床资料：回顾性分析我院近三年来眼科病区资料完整,接受超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术治疗的原发性闭角型青光眼患者26例。其中急性闭角型青光眼患者19例，慢性闭角型青光眼患者7例。患者均有不同程度的晶状体混浊，晶状体核硬度为Ⅰ—Ⅲ级。其中男8例，女18例。年龄57-78岁，平均67.9岁。随访时间为术后4个月至3年，平均（16.5±9.6）个月。
2、术前检查和用药：入院后患者经常规的裂隙灯和前房角镜检查，并用Herick分级法测量周边前房深度[5]，测角膜曲率和眼轴长度，全身和局部应用降眼压药物，使眼压尽量控制。术前滴Mydrin-P扩大瞳孔。
3、手术方法：球周麻醉，近角巩缘隧道切口，切口位于上方或颞侧，前房内注粘弹剂，用撕囊镊5-6mm环形连续撕囊。进行水分离和水分层，采用美国Storz的Protege超声乳化仪进行晶状体核乳化，根据核硬度分别采用原位超声法、分块切除法和拦截劈核法。晶状体核超声乳化吸出后用灌注系统自动吸出残留皮质。进行后囊膜抛光。前房及囊袋内再次注入粘弹剂，根据人工晶体扩大切口，囊袋内植入硬性后房型人工晶体或折叠式人工晶体。吸出粘弹剂。5.6mm切口时，上方逆规性散光患者或颞侧顺规性散光患者用10-0尼龙线缝合一针。
结 果
1. 眼压比较（表1）：在随访早期，患者术后眼压均在正常范围，以后有一例患者眼压升高到31mmHg（1mmHg=1 1.眼压比较（表1）：在随访早期，患者术后眼压均在正常范围，以后有一例患者眼压升高到31mmHg（1mmHg=1.33kPa），作小梁切除术后眼压控制。还有一例需滴用一种抗青光眼眼水控制眼压。余眼压均正常。 表1. 26只闭角型青光眼术前、术后眼压比较 眼数 均值 （mm Hg） 标准差 t P 术前 26 25.6 10.5 术后 12.5 5.84 4.928 <0.001
2.前房深度比较：周边前房深度(Herick分级法)全部从Ⅰ级（<1/4CT）恢复到Ⅳ级（≥1CT）。100%恢复正常前房深度，没有必要再作统计学处理。
表2. 26只闭角型青光眼术前、术后最佳矫正视力比较 3.视力比较（表2）:术后矫正视力均有不同程度提高。其中有一例术前矫正视力为0.8（+3.00DS）,但裸眼视力只有0.3，晶体混浊较轻，术后裸眼视力即达1.0。 表2. 26只闭角型青光眼术前、术后最佳矫正视力比较 视力 术前眼数 术后眼数 统计学处理 <0.1 16 0.2-0.3 8 4 T=16.76 0.4-0.5 1 10 P<0.001 0.6-0.8 9 1.0 3
4.房角镜检查：房角镜检查受多种因素影响，缺乏特殊记录手段。术后眼压控制后大部分病例未作房角镜检查，术后复查7例，房角均明显增宽，房角粘连减少。
5.并发症：手术并发症与单纯性超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术相同，有二例术前角膜水肿和后弹力层皱褶未完全消退，术后水肿比较明显，经治疗后恢复。有三例术后有前房渗出，一例较明显，可能与青光眼性虹膜睫状体炎有关。
讨 论
在手术治疗闭角型青光眼合并白内障的时候，我们鉴于以下几点选择了超声乳化白内障吸出联合人工晶体植入术。
一、滤过手术可能发生灾难性并发症 闭角型青光眼的传统方法是根据房角粘连程度选择滤过手术，但滤过手术有许多并发症，前房形成迟缓是滤过手术的早期并发症，发生率为4.8%-70%，前房极浅或未形成前房超过7天可能发生角膜内皮损伤，虹膜前后粘连，房角闭塞，并发性白内障，滤枕消失和眼压升高。又可能发生睫状环阻滞性青光眼等。超声乳化白内障吸除联合滤过手术时前房形成迟缓的发生率很低，只有3.85%。而单纯的白内障超声乳化吸除术除非产生了睫状环阻滞性青光眼，一般不会发生浅前房。
二、滤过手术后的并发性白内障手术只是个时间问题 滤过手术后白内障的发生率为2%-53%之间，原因可能是手术损伤，术后浅前房、低眼压、持续性脉络膜脱离，糖皮质激素的应用和房水循环改变。术前存在的晶状体混浊,术后白内障的发生率更高。有专家认为对于大部分接受过滤过手术的患者，并发性白内障的二次手术只是个时间问题[2]。为了避免再次白内障手术，所以可以适当扩大闭角型青光眼患者的白内障手术适应症。甚至在闭角型青光眼联合手术时有专家采用吸除透明晶状体的方法。
三、白内障超声乳化技术的发展和完善 白内障超声乳化技术的发展和完善使晶状体吸除简单易行。特别是晶体核较软，小切口植入折叠式人工晶体时，几乎没有并发症。晶状体吸除后解除了以晶状体为核心的眼前节拥挤和紊乱状态，特别是该手术为闭合式手术，手术过程中灌注液在前房的压力使房角粘连减少和房角重新开放，从而使眼压下降。
既然单纯的白内障超声乳化吸除术是一种并发症很少的手术，可以使闭角型青光眼的前节拥挤状态得到改善，使前房加深，房角重新开放。避免了滤过手术和手术后的各种并发症。所以有资料提出对于闭角型青光眼患者，先进行白内障手术，将来如有必要再做滤过手术，比先做滤过手术再做白内障手术更合理。特别是对预防睫状环阻滞性青光眼更有意义。
但是值得指出的是单纯性白内障超声乳化手术不能完全代替滤过性手术治疗闭角型青光眼，超声乳化手术可以使房角重新开放，但个体差异很大，对于粘连日久，房角功能损害严重的患者可能无法奏效。怎样选择闭角型青光眼病人做单纯的白内障超声乳化手术是一个值得商榷的问题。我们在选择病例时对房角粘连>3/4的患者，持保守态度。可选择颞侧切口先作白内障超声乳化手术，保留上方球结膜以备眼压无法控制时再作滤过手术。
谢谢大家！