遊戲本位介入 (Play-Based Intervention, PBI) 楊宗仁 國立臺北教育大學特殊教育學系 Tsungren Yang Department of Special Education National Taipei University of Education Taiwan, R.O.C.

緒論 前言: 介入方案設計的考量 自閉症是一個謎,也是介入上的挑戰 了解行為特徵(三歲前的行為,DSM-IV) 分析行為背後可能的心理歷程(各種理論) 探討可能的生理成因 整合有效介入的策略:最佳實務取向

自閉症兒童三歲前的行為特徵 年齡越小,自閉症症狀種類越少 第一年的行為特徵 第二年及第三年的行為特徵 預期別人抱起來的能力有限 看人的頻率低 對互動的遊戲興趣有限 對於熟悉的人少有表情 滿足於自處 叫其名字回應不佳 很少看他人手上所拿的玩具 第二年及第三年的行為特徵

自閉症的理論 同理心(Empathizing)與系統化(Systemizing)理論 執行功能理論(Executive Functions) 有能力去歸因自己或他人的心智狀態 對他人的心智狀態有適切的情緒反應 執行功能理論(Executive Functions) 事前目標計劃擬定,事中執行與監控,事後評估 做中學理論(Enactive Mind) 認知起源於經驗,經驗產生於行動 中樞連貫理論(Weak Central Coherence) 見樹不見林

可能的生理成因 前言 成因仍然不明 目前的一些發現 基因 大腦神經 後天環境 盲童 孤兒 其他

ASD的核心缺陷 Gutstein的看法 經驗分享(Experience Sharing) 動態分析(Dynamic Analysis) 情節式記憶(Episodic Memory) 自我覺察(Self Awareness) 創造-彈性思考/問題解決(Creative-Flexible Thinking / Problem-solving)

ASD的核心缺陷 楊宗仁 社會性趨向(social orienting) 模仿 社會參照 分享式注意力 遊戲 情緒的調控 看人,聽人,觀察人,接近人 模仿 社會參照 分享式注意力 遊戲 情緒的調控 辨認/覺察/表達/社會化/調控

介入上的考量 前言:廣泛性介入的必要性,目標 時數,策略,類化 介入目標的選取 核心技能 溝通:基本溝通,社會情緒溝通,基本的對話 非口語社會互動 看人(looking at people) 手勢與姿勢(gesture and posture) 社會參照(social referencing) 分享式注意力(joint attention) 基本社會互動(reciprocal social interaction) 模仿(imitation):口語與動作模仿 組織(organization) 溝通:基本溝通,社會情緒溝通,基本的對話 社會互動:遊戲,團體,社區技巧 情緒的調控 其他:生活自理,認知,感官知覺,動作體能,體質調整

介入模式與策略的考量 遊戲本位介入(PBI) 最佳實務取向:知行合一 遊戲介入本位 家長支持與訓練 師資支持與訓練 密集(每週二十小時以上) 視覺提示 例行性活動的運用 高度結構環境 同儕融入 活動平衡 類化訓練:人事時地物 新技巧先由一對一開始,再至小團體,再至大團體 遊戲介入本位

同理心與系統化的理論 (Baron-Cohen et al., 2005) 同理心:社交困難/溝通困難/難以想像他人心智 系統化:窄化的興趣/零碎的能力/重複的行為 例如:1機器(科技系統)2天氣(氣象)3山脈的形成(地理)4. 星球運轉(天文)4蜥蜴的分類

同理心(Empathizing)二元素 有能力去歸因自己或他人的心智狀態 對他人的心智狀態有適切的情緒反應 (含早期的theory of mind,mind reading,taking the intentional stance,Dennet,1987） 有能力去歸因自己或他人的心智狀態 對他人的心智狀態有適切的情緒反應

第一個元素 心智狀態 有意圖和沒有意圖的（Brentano,1970） Agents被自身的慾望目標而驅動 Nonagents除非另一個物體碰撞否則不會自己移動, eg：（nonagents）石頭vs（agents）老鼠 心智狀態包含信念、慾望、意圖、想法、知識、概念、注意力狀態及所有的情緒 （Griffin＆Baron-Cohen,2002）

很接近英文字中的同理心（empathy） 我們不只歸因一個Agents的心智狀態，我們也參予他的情緒狀態，也會對他情緒狀態做適度的反應 第二個元素感同身受 很接近英文字中的同理心（empathy） 我們不只歸因一個Agents的心智狀態，我們也參予他的情緒狀態，也會對他情緒狀態做適度的反應 同理讓我們理解他人的行為，及預測接下來他人會做什麼，或有什們感覺，這些允許我們的對他人的經驗有情感上的連結，也能對他人做出適當的反應

人際關係介入 (Relationship Development Intervention, RDI) *歐陽佩婷、何修瑜譯(2005)。解開人際關係之謎:自閉症/亞斯伯格症,啟動社交與情緒成長的革命性療法。台北：久周文化出版社。 *林嘉倫譯(2005)。兒童人際發展活動手冊:以遊戲帶動亞斯伯格症/自閉症/PDD及NLD孩童的社交與情緒成長。台北：久周文化出版社。 *黃嫈珺譯(2007)。人際發展活動手冊-少年、青少年與成人版。台北：久周文化出版社。

人際關係介入的原則(一) 著重於能力 和能力相當的伙伴一起 集中焦點 保持簡單 為人際發展介入創造空間 1. 從簡單活動開始,使其主動並有能力參與人際關係發展過程 2. 讓他們有自信可以勝任，能和能力相當的伙伴平起平坐 和能力相當的伙伴一起 可以提高彼此的察覺度，主動調整活動步調。 集中焦點 重心保持在非語言溝通上 保持簡單 一開始，環境和學習目標要保持簡單，確定一次只進行一種 技巧，好讓學生的專注力完全停留在學習新的理解及思考方 法。 為人際發展介入創造空間 隨時隨地都可以練習,但不要練習到心力透支,要有時間遊戲, 讓練習有趣;介入是馬拉松賽，而不是短跑競賽

人際關係介入的原則(二) 平衡樂趣與責任感 確定教導的技巧有意義 尋找發展優勢並把握之 嘗試讓一切保持生動有趣，但是絕對不要在學生有能力當一 個同伴，調控互動之前，讓學生自己加入過多的變化和新穎 的內容。記得：「先調控，再創造。」 確定教導的技巧有意義 確保教導的每項技巧都有價值、有意義。教導相互注意力 （joint attention），如果沒有意義，兒童在日常生活中不會去 運用 尋找發展優勢並把握之 1.程度不能太低免得學生感到無聊，也不能太高以免力不從心。 2. 歡愉合作是介入重要原則，讓學生察覺，樂趣並非來自於 遊戲或是玩具，而是來自於與社交同伴分享一段特殊的經驗。

引導式參與 家長成為兒童在 評估與詮釋新的或者困惑情境中 的主要參照點 家長逐漸地要求兒童對於共同調控負起更多的責 任,變成初階的伙伴,以與其逐漸提昇的能力相稱 家長學習修正他們的教學風格,以兒童獨特的需求 來決定步調與要求,所以兒童又有成功,又有挑戰的 經驗與感覺

師徒關係 導引與步調的平衡 導引 你是兒童注意力的焦點 選擇性的反應 時常加入正向且有挑戰性的不確定性活動 限制可以吸引其注意力的事物 選擇相關的目標 要限制兒童自發的變化,直到他已就緒為止

師徒關係 導引與步調的平衡 強調發現而不是教學 步調 簡化環境 對於兒童獨特的障礙,進行修正補強 當參與每日活動時,放慢步調 限制每日的壓力 協助兒童精熟事物(註:勝任感與能力感) 逐步要求兒童對於調控負起更多責任 逐步地再度引進注意力競爭物與複雜度 強調發現而不是教學

健全的家庭運作:RDI生活風格 遠離心理的危機,建立希望與期望。 優先排序與簡化。回顧每週的行程，將不重要的 事情拿掉。 規劃更多的例行性活動，並將他們視為目的而非 手段。 維持正向互動的教養 減少家人的日常壓力 讓學習與享受成為家庭生活的核心

RDI介入目標與原則 設計一個動態開展與廣泛性的方案,具有補救泛自閉症光譜 者核心障礙的可能性 發展兒童的能力,讓他們可以發現進入他們世界的新途徑 排序介入優先順序,發展平衡的介入計劃,包括長短期介入 設定發展上適切的介入目標 發展個別化介入方案,反映兒童與家人需要 教導家長成為引導兒童參與的領導者 修正家庭的溝通方式,以提昇經驗分享與有心的溝通 發展情節記憶的能力,以增加複雜的動態系統 修正家庭的生活型態,以增加師-徒式學習的機會

密集地於日常生活中引導參與 鼓勵敘述性溝通的成長 將每日生活排優先順序，並加以簡化 安排更多的例行活動的時間，並將這些活動當做是目的 補救要求利用生活中所有的成長與發展的機會 鼓勵敘述性溝通的成長 將每日生活排優先順序，並加以簡化 安排更多的例行活動的時間，並將這些活動當做是目的 仔細規劃每日活動，創造出有生產力不確定性的機會 發展逐漸精緻化的情節記憶以處理不確定性 逐漸減少鷹架，要求兒童要為共同調控負更大的責任 逐漸增加活動的複雜性，以模擬“真實世界”的情況

提供再造的機會(介入原則) 將訊息回饋系統放慢與放大，讓家長與兒童更容易對彼此有所反應 將溝通的環境轉為“有心”的溝通 以即時的共同調控取替不連續性的劇本行為 將引導式參與的過程類化到每日的家庭生活中

共同調控早期的發展 兩人手中拉一根線,緊到不會脫離對方的手,也 不會鬆到不成一條直線 當伙伴擔任一個角色時,你也會擔任與其合作 的另一角色 當看到伙伴抬懶骨頭椅子時,你覺得太重了,會 立即去幫忙 剛你的伙伴沒有聽到你說時,會再說一次

調控 調控系統是以一個中央點持續地上上下下地起伏調整 簡單的調控型態讓兒童可以小小的且有重覆性的變化,而非靜態的,僵化的重覆序列來知覺可預測性 一旦兒童可以在持續性的變化中知覺到規律的型態,你就可以用安全但有挑戰的方式改變型態 無論兒童是否喜歡,規律的型要“加入”。但需要讓兒童認知到他在參與並維持一個規律的型態

調控－失調－調控 建立起始的共同調控的狀態: 家長與兒童建立一個簡單的調控系統（生理上的與行為上的），這個系統融入日常生活當中，越廣泛越好 。此一型態並不是完全的重覆，也不是可以完全預測的，而是生理與行為規律的部分同步，且有限度地要求快速表現。 經驗同中有異: 一旦建立規律型態後，家長慢慢地,小心地增加變異與變化，所以兒童可以將這些變異同化到既有的型態中，同時又可以在家長主導的共同調控中維持其主動參與的角色。

引進類似但不同的活動: 在兒童達到一個最佳的覺醒狀態與能力表現時，家長引進有認知性挑戰的活動（更加精緻與特定）此一挑戰需要有意義，剛開始時可能被認為是基本型態的精緻版本。但它應不應該用已有的知識與策略即可同化。 有生產力的不確定性:在引進挑戰後，我們希望看到其生理的反應與有生產力的不確性是一致的。 挑戰性可以被感受到。無需急著反應。這相當於“趨向”的反應，包括降低心跳,減少動作,增加內在資源的分配。

1搖, 搖, 停: 搖兩下就停下來, 再搖兩下再停下來, 這樣重複好幾次, 一直到大人和小孩都很習慣這樣搖晃的頻率, 然後突然在某一次”停”的時候, 完全停下來不動, 不再繼續搖晃, 看看孩子的背會不會試著往後壓或是往前搖, 這就是互動的開始, 孩子在修補剛剛終止的動作, 所以大人再繼續幫他搖. 2.滾, 滾, 停: 讓小孩趴在花生球, 大龍球或是大一點的充汽球上, 往前滾, 往後滾, 停止, 嘴裡說著’滾, 滾, 停止.’餘依前例。 3.走, 走, 走, 停: 大人牽著小孩的手, 走幾步路, 停下來, 這樣重複好幾次, 一直到大人和小孩都很習慣這樣走路的頻率, 然後突然在某一次”停”的時候, 完全停下來不動, 餘依前例。

社會參照的定義與成份 此一能力為嬰兒在9至14個月所發展出來的溝通能 力。社會參照是一種溝通的過程，藉由人們主動 尋找，並使用他人對模糊狀況的解釋，作為自己 對這些狀況的認識。社會參照可分為三：（1）. 參照物：影響訊息的主題。（2）.參照者：被影 響的個體。（3）.被參照者：影響個體的人(張雯 晴整理)

視覺懸崖

社會性參照的功能 使用他人的反應為參照點，以解決不確定性 決定不熟悉之人或者的情緒意義 確認你的反應是伙伴要的 決定你的行為對於他人的影響 看穿表面情緒底下的意義

社會參照的介入 當不確定時,參照別人的情緒反應 情緒表情的改變是重要的訊息 建立一個問題情境,當伙伴的情緒反應是惟一可以 用來解決困惑,並進行決策 建立一個問題情境,讓伙伴的情緒反應提供訊息,以 決定模糊或者困惑訊息的意義 創造許多簡單的“決策點”,只有停下來參照伙伴 的情緒反應才能決定下一步要怎麼走 確認雙方都會是情緒訊息的“表達者”與”接受 者“ 觀察兒童對於不確定性的反應來測試他

分享式注意力 分享注意力(joint attention)：分享注意力是指 兩人之間或與一事件或物品之間，在分享注意或 是確認對方訊息時，所使用的能力，也就是兒童 能夠注意他人正在注意的事物，或是透過行為可 以分享自己所感興趣的事物給他人 (林儀婷整理)

分享式注意力與要求之間的不同 相互注意力行為之主要目的為：社會性的 經驗與情緒的分享，而要求行為則以取得 物品為目的，雖然行為類似，相互注意力 與要求能力最大的區別在於與對方分享自 己所注意到的事件、或物品，而兩種能力 背後蘊含的目的以及行為後產生的互動效 果也不同 (林儀婷整理)

分享注意力分類表 (林儀婷整理) 分類 行為說明 主動層次 （IJA） 1.視覺相互注意 2.視線交替 3.手指指示 4.分享 5.給 　行為說明 主動層次 （IJA） 1.視覺相互注意 2.視線交替 3.手指指示 4.分享 5.給 6.評論 7.合作性的相互注意 回應層次 （RJA） (林儀婷整理)

相互注意力的發展順序 林儀婷整理 年齡 相互注意力分類 呈現形式 0-6個月 回應性相互注意力 眼神接觸、視覺相互注意力 6-12(18)個月 維持前期已出現能力、視線追隨、理解他人的指-點 12-14個月 回應性及主動性相互注意力 維持前期已出現能力、視線交替、並出現主動指-點與呈現行為 12-24個月 回應性與主動性相互注意力 維持前期已出現能力、結合口語、非口語能力，出現慣用手勢與評論、合作性的相互注意力

分享式注意力介入原則 提供環境,包括日常生活的融入 教學者示範 輪流 呈現物品與教學者臉部的位置接近 非口語提示 製造活動的樂趣 動靜態活動交替 挑選幼兒有興趣的玩具或遊戲,尤其是社會性體能 活動 兒童的興趣一旦減弱,就要換活動或者玩具 建立固定作息, 等待(延宕),至少5-10秒 適時撤除教學策略 (林儀婷/楊宗仁整理)

分享式注意力中 十個層次能力表現 伸手取物的要求(reach to request) 給物的要求(give to request) 手指指示的要求(point to request) 跟隨近距離與遠距離的指示要求 社會性參照(澄清,同意,安全;楊宗仁加) 手指指示的分享(point to share) 跟隨近距離與遠距離的指示分享 展示(show) 給予(give) 給予的回應(respond to give) 眼神追視(follow gaze for joint attention) 來源: Kasari et al. (2006)

什麼是劇本？(施佳慧製作) 劇本:也可稱做劇本，是一連串有先後順序的行 動表現，而此行動是在特定空間-時間情境中的 適當表現，並且是環繞著目標組織而成的，而 這些事件知識多半是由每日的例行性活動所組 成（Schank & Abelson,1977 ）。 劇本是一種心理架構，提供了可預測的行動、 地點、角色和各種道具等過程之訊息的組成， 最後組成一個事件 (Hudson,1990)。

劇本的實例(施佳慧製作) 起床時間： 被媽媽叫起床→賴床→起床刷牙洗臉→換衣服→吃早餐→ 出門上學 上學： 坐娃娃車→到園→自由玩→上課（講故事、角落時間）→ 媽媽來接回家 吃飯： 在家吃、上餐廳、速食店（麥當勞、肯德基） 洗澡： 脫衣服→抹肥皂→沖水→泡澡玩玩具→擦乾身體→穿衣 服 假日或特殊日： 公園、賣場、湯母龍、兒童樂園、生日會、看醫生

劇本的組成元素： (施佳慧製作) 劇本 行動者 （ actors ） 行動或動作 支撐的細節 （ action） （ props） 在不同的劇本裡，行動者的角色就不同，例如：在家裡你是父母、在公司你是員工或老闆、在商店你就是顧客。 行動 支撐的細節 （ props）

劇本--去麥當勞(施佳慧製作) 行動者: 店員、顧客。 行動： 到麥當勞→到櫃臺看菜單→點餐→付錢→找位置坐→ 吃餐點→去遊樂區玩→丟垃圾→回家 。 支撐的細節： 餐點的選擇、座位的選擇、去遊樂區玩什麼器材。

劇本的結構性(施佳慧製作) 結構性的強弱— 劇本中時間先後順序上的呈現 慶生會 v.s 上餐廳吃飯 對孩子的影響

劇本的功能(施佳慧製作) 有彈性的且是由動態組織而成，而可以幫助瞭 解他人的行為，以及引導個人的行動以及行為 （ Bianco & Tiberghien, 1991;Schank & Abelson, 1977）。 幫助孩子對事件經驗做一個完整性的記憶，同 時也提供了整個事件的發展過程，可以讓孩子 對自己的以及扮演伙伴的下一步行動做預測。 因此，如果教導自閉症的孩子熟悉整個劇本， 或許就能增進他們預測別人的行動之能力，以 增加其與他人溝通互動的有效性。

劇本的特徵(施佳慧製作) 1.劇本是經由時間且有先後順序組織而成的，具有時間 空間及因果關係的結構。 2.劇本是環繞著目標組織而成的。 3.劇本是一般共通的而不是特殊的結構。 4.劇本得自於分享社會經驗以及需要依賴共同組成原則。 5.劇本反應出基本的認知結構，故對一個孩子來說具有 時間一致性。