国家精品课程中医妇科学 黑龙江中医药大学附属第一医院妇科 ——刘丽

病案举例 陈某，37岁，个体。2008年1月20日初诊， 主 诉：结婚15年不孕。 现病史：月经素来稀发，甚则闭阻不行。形体肥胖，毛发稠密。 主 诉：结婚15年不孕。 现病史：月经素来稀发，甚则闭阻不行。形体肥胖，毛发稠密。 平素喉间多痰，神疲思睡，腰酸，带下量多，大便不实。 婚产史：孕零产零。 即往史：否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤史。 体检：舌苔薄腻，脉细滑。 盆腔检查：妇检子宫略小，卵巢可及。 实验室检查：未检。 其他检查：B超：子宫50mm×30mm×41mm，左卵巢45mm × 48mm,右卵巢36mm×21mm。双侧卵巢内约可见数个 扩张卵泡（提示为多囊卵巢综合征。）

提出问题 1.该病的中西医临床诊断？ 2.该病的病因病机？ 3.临床的对策及转归？ 4.中医治疗的优势与特色？

辨治思路 主症分析：患者结婚十五年不孕， 属不孕症的原发性不孕范畴 症型分析：患者同居十五年未怀孕，形体肥 胖，毛发稠密,脾肾素虚水湿难化，聚湿成痰, 痰阻冲任胞宫,气机不畅,经行推后或停闭痰阻 冲任,脂膜壅塞,遮蔽子宫,不能摄精成孕,而致不 孕.痰阻气机气机不畅则血运受阻,痰瘀互结于 冲任,胞宫,不能荫发启动氤氲乐育之期而致不 孕.喉间多痰,苔腻, 均为痰湿内阻症之征,痰湿 内阻,闭阻冲任胞宫, 故经行后期量少或闭经.痰 湿下注,则带多质稠 。

立法处方：燥湿化痰，行滞调经。 苍附导痰丸（《叶氏女科证治·调经》） 茯苓10g、法半夏10g、陈皮10g、甘草3g、 苍术10g、胆南星10g、香附10g、枳壳10g 生姜6g、神曲10g 方中用二陈汤燥湿除痰；苍术健脾燥湿； 枳壳、香附行气化痰；胆南星清热化痰生姜, 甘草和中。全方重在燥湿化痰以治标，常加 仙灵脾、巴戟天、黄芪、党参补肾健脾以治 本，先治标或标本兼顾，痰湿得化，同时要 注意加强补肾 调经以助孕。

随着生殖医学的迅速发展，过去认为不能妊娠的患者， 通过人工助孕技术或中西医结合治疗使之获得了妊娠的 机会，这使绝对性不孕症的范围得到逐渐缩小。

第一节 不孕症 目的要求： 掌握不孕症的概念、辩证论治 熟悉其病因病机

一、不孕症的定义 我国对不孕症的定义是指婚后1年以上，配偶生殖功能正常，有正常的性生活，未避孕而未受孕者或婚后曾有过孕产史，但又有2年以上未避孕而不孕者，称之为不孕。前者为原发性不孕，古人称“全不产”；后者为继发性不孕，古人称“断绪”。

关于病名： 不孕名词始见于《周易·九五艾辞》中，如云:“妇三岁不孕。” 不孕一词首见于((素问·骨空论》，如云:“督脉者……此生病……其女子不孕。” 《针灸甲乙经》中则有“绝子”之名，

二、“不孕”、“不育”的名称区别 “不孕”也有称为“不育”的，国内对这两个名词的应用尚未统一。国外一般通用“不孕”，而很少用“不育”一词。 严格的说，二者的含义是不同的。不孕症是指因某些因素而没有受孕的能力；不育症则是能够受孕，但却不能使孕胎很好的发育，如妊娠后发生流产、异位妊娠、葡萄胎、早产、死胎或死产等而未能正常分娩获得活婴者,所以说“不孕”“不育”是有根本区别的。

三、不孕症的发病率 不孕症的发生常常关系到男女双方的问题 由于对不孕症的定义和诊断方法有所不同 病率有所以发较大的差异，国外报道：该 病的发病率为,10%~25%；国内报道：为 10%~15%。此外可能与结婚的年龄、受教 育的程度、月经初潮的年龄、民族、居住 地区生活条件、遗传基因等因素有关。

女方因素 男方因素 根据国内流行病学的调查 男女双方因素 80 70 60 50 40 30 20 10

四、孕育的主要机理 中医学对人类生命起源的认识要比西方 国家认识早了许多，早在几千年前《易经》中 即有“ 天地氤氲，万物化淳，男女构精，万物 化生” 《素问·上古天真论》云：“ 女子七岁肾 气盛……二七天癸至,任脉通,太冲脉盛，月事 以时下，故能有子。” “ 丈夫八岁肾气实…… 二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故 能有子” .的论述。

肾气盛 冲任二脉相资 月经调和 决定妊娠的关键 妊娠的物质基础和必要条件 脏腑气血 妊娠的靶器官,男精壮,女 经调,氤氲之时,阴阳合， 则胎孕成。 子 宫

五、中医对不孕症的认识 不孕症,既是一个独立性的疾病，也是多种 疾病导致的结果,《 石室秘录.子嗣论》指 出“女子不能生子有十病,为胞宫寒,脾胃寒， 带脉急,肝气郁,痰气盛,相火旺,肾水衰,任 督病，膀胱气化不能,气血虚….,况任督之 间有疝瘕之症，则外系障碍,胞胎缩入于疝 瘕之内, 往往精不能施” .上述前十病以功 能失调为主,后者以器质性病变为多见。

辅助检查 基础体温测定（BBT） 性腺轴内分泌激素测定, 主要测定 E2、P、FSH、LH、T、PRL。 B超监测排卵,可以直观的观察卵泡发 育及排卵情况 免疫学检查,如抗精子抗体（ASAB）、 抗内膜抗体（EMAB）等。

六、病因病机 实 虚 不 肾阴阳 气血不足 肝气郁结 痰瘀为患 孕

先天禀赋不足 肾气不充 不 肾虚、精血乏源、冲任不足 肾阳虚 命火虚衰 早婚房事不节 肾阴虚 阴精暗耗 孕 久病及肾 肾阴阳两虚 耗精损血

素体脾胃虚弱 饮食失节 损伤脾胃 气血化源不足 冲任不充 不 孕

不 孕 血瘀 聚湿生痰 冲任不能相资 七情内伤 气机郁阻、疏泄失调 肝气郁结 瘀血阻滞冲任 因寒、热、虚、实 或外伤、情志等 肥胖痰湿体 痰湿阻滞胞宫 聚湿生痰 过食膏梁味

病 史 月经失调、带下病、异 常胎产史、结核病史、 和情志损伤等。 无避孕措施，同居 一年以上而未怀孕。 诊 断 要 点 症 状

检 查 诊 断 要 点 妇科检查：注意内外生殖器的发育， 有无畸形、炎症及肿瘤等 实验室检查：宫颈粘液涂片、阴道 细胞学、诊断性刮宫、 激素测定、性交实验等 其他检查：基础体温测定,Ｂ超检查 输卵管通畅试验等，

辅助检查 卵巢功能 输卵管功能 免疫功能

卵巢 Ovary

辅助检查 宫 腔 镜 腹 腔 镜 C T MRI

正常宫腔

西医学对本病的认识 不孕症 排卵功能障碍 盆腔炎症 盆腔肿瘤 生殖道畸形等

七、辩证论治

辩证要点 主要依据婚久不孕，了解月经的 变化、带下病的轻重程度，结合全身 症状及舌脉进行综合分析明确脏腑、 气血、寒热、虚实，以指导治疗。

治疗原则 中医尤其重视 “种子必先调经” 的学术 思想,调经种子为治疗不孕症的大法以温养 肾气调理气血。使经调病除,则胎孕可成。 此外，还需情志舒畅,房事有节,择氤氲 的候而合阴阳，以利于成孕。

辩证论治 肾虚型 肝郁型 痰湿型 血瘀型 共同症状 婚久不孕

不同症状 肾虚 痰湿 血瘀 肝郁 月经不调，经量或多或 少头晕耳鸣，腰痠腿软，精 神疲倦，小便清长，舌淡苔 薄，脉沉细，两尺尤甚。 月经后期，量 少或多色紫黑,有血块,经行不畅甚或漏下不止,少腹疼痛拒按经前痛剧，舌紫黯 或舌边有瘀点 脉弦涩。 形体肥胖，经 行延后，甚或闭 经带下量多，色 白质粘，无臭,头 晕心悸，胸闷泛 恶面色晄白苔白 腻，脉滑。 不同症状 肾虚 痰湿 血瘀 肝郁 月经愆期，量多少不定 经前乳房胀痛，胸胁不舒,小 腹胀痛，精神抑郁或烦躁易 怒，舌红苔薄 ，脉弦。

补肾益气，填精益髓 温肾助阳，化湿固精 滋肾养血，调补冲任 疏肝解郁，理血调 燥湿化痰，理气调经 活血化瘀，温经通络 治疗法则 肾阴虚 肾气虚 肾阳虚 肾阴虚 肝郁型 痰湿型 血瘀型 补肾益气，填精益髓 温肾助阳，化湿固精 滋肾养血，调补冲任 疏肝解郁，理血调 燥湿化痰，理气调经 活血化瘀，温经通络 治疗法则

辨证论治 一、 肾虚型 （一） 肾气虚 治疗法则：补肾益气，填精益髓 方药举例：毓麟珠《景岳全书》 方 解：菟丝子、鹿角霜、杜仲 ——补肾强腰膝 而益精髓; 人参、白术、茯苓、炙甘草（四君子） ——补气 当归、川芎、熟地、酒白芍（四物汤）——养血 川椒 ——温督脉以扶阳

（二）肾阳虚 治疗法则：温肾助阳，化湿固精 方药举例：温胞饮《傅青主女科》 方 解： 巴戟、故纸、丝子 ——补肾助阳，益精 气; 肉桂、附子 ——温肾助阳以化阴; 白术、人参 ——健脾益气而除湿; 山药、芡实 ——补肾涩精而止带 杜仲 ——补肾而止腰痛 加 减：寒客胞中，宫寒不孕 ——艾附暖宫丸《沈氏尊生书》艾叶 香附 当归 续断 吴茱萸 川芎 白芍 黄芪 肉桂 生地黄

（三）肾阴虚 治疗法则：滋肾养血，调补冲任 方药举例：养精种玉汤《傅青主女科》 方 解：熟地、山萸肉——滋肾而益精血; 当归、 白芍 ——养血调经 加 减：若血虚甚——加鹿角胶、紫河车填精养 血， 大补奇经； 若血虚伤阴，阴虚内热——清血 养阴汤； 若兼有潮热者—— 加知母、青蒿、龟板、 炙鳖甲滋阴而清虚热。

二、肝郁型 治疗法则：疏肝解郁，理血调经 方药举例：百灵调肝汤《百灵妇科》 方 解：当归、赤芍——活血养肝； 皂刺、牛膝——活血通经以行少腹之瘀； 甘草 ——调药，益中气； 瓜蒌 ——宽胸利气化痰； 通草、王不留行——行水活血以通肝经之滞； 枳实、青皮、川楝子——疏肝理气 变 证：肝气犯脾，肝郁脾虚——开郁种玉汤

三、痰湿型 治疗法则：燥湿化痰，理气调经 方药举例：启宫丸 方 解：苍术、茯苓、神曲——健脾祛湿消积； 半夏、陈皮——燥湿化痰理气；川芎、香附——理气行滞调经。 加 减： 痰湿内盛——加瓜蒌，南星、石菖蒲 经量过多——去川芎，加黄芪、续断 心悸——加远志 月经后期或闭经——鹿角胶、仙灵脾、巴戟天

四、血瘀型 治疗法则：活血化瘀，温经通络 方药治疗：少腹逐瘀汤《医林改错》 方 解: 茴香、干姜、肉桂——温经散寒 当归、川芎、赤芍——养血活血行瘀 元胡、没药、蒲黄、五灵脂——活血化瘀 止痛 加 减：血瘀日久化热——血府逐瘀汤加红藤、 败酱草、薏苡仁、金银花 血虚——调经种玉汤《万氏妇人科》

十、预防与调护 加强体质和增进健康，纠正营养不良和贫血, 以增加受孕机会。 积极治疗全身性慢性疾病。 进行性生活和受孕知识的教育。

养成良好的生活习惯，戒烟、不酗酒 . 调畅情志，保持心情愉快，避免情绪紧张。 注意经期卫生，防止生殖道炎症的发生。 做好计划生育工作。避免未婚先孕和多次流产引起的继发性不孕。

谢谢！