十二病区护理查房 温州医学院 戴敏智. 相关知识 ： 冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动 脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致 心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。 它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起， 统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦 称缺血性心脏病。 冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动.

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1 十二病区护理查房 温州医学院 戴敏智

2 相关知识 ： 冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动 脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致 心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。 它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起， 统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦 称缺血性心脏病。 冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动 脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致 心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。 它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起， 统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦 称缺血性心脏病。 本病多发生在 40 岁以后，男性多于女性， 脑力劳动者较多。 本病多发生在 40 岁以后，男性多于女性， 脑力劳动者较多。

3 病因 ： 血脂异常；高血压；吸烟；肥胖；糖尿病； 缺少活动；家族史。 血脂异常；高血压；吸烟；肥胖；糖尿病； 缺少活动；家族史。

4 临床表现： 先兆症状：发病前数日有乏力、胸部不适、 活动时心悸、气急、烦燥、心绞痛等前驱 症状。 先兆症状：发病前数日有乏力、胸部不适、 活动时心悸、气急、烦燥、心绞痛等前驱 症状。 症状：持久的胸骨后剧烈疼痛，血清心肌 酶增高，心电图进行性改变，可发生心律 失常、休克或心力衰竭。 症状：持久的胸骨后剧烈疼痛，血清心肌 酶增高，心电图进行性改变，可发生心律 失常、休克或心力衰竭。

5 一般情况和主诉： 患者 男性 73 岁 患者 男性 73 岁 主诉：反复胸闷、气促 10 余年， 主诉：反复胸闷、气促 10 余年， 加重 1 天 加重 1 天

6 简要病史： 患者因一天前洗澡时出现胸闷，左下胸痛， 伴大汗淋漓，呼吸困难，咳嗽，咳少量白 色泡沫痰，伴恶心呕吐 1 次，休息不能缓解， 遂来我院急诊。查心电图示： V1—V4ST 段 抬高 CK ， CKMB 进行性升高，拟 “ 急性心 肌梗塞， KillipIII 级，心功能 IV 级，肺部感染 ” 收住，于以抗凝，抗栓，调脂等治疗。 患者因一天前洗澡时出现胸闷，左下胸痛， 伴大汗淋漓，呼吸困难，咳嗽，咳少量白 色泡沫痰，伴恶心呕吐 1 次，休息不能缓解， 遂来我院急诊。查心电图示： V1—V4ST 段 抬高 CK ， CKMB 进行性升高，拟 “ 急性心 肌梗塞， KillipIII 级，心功能 IV 级，肺部感染 ” 收住，于以抗凝，抗栓，调脂等治疗。 既往史：患者 10 年前出现同样症状，持续 约几分钟，至当地医院（德国）行冠脉造 影术，告知有心脏血管堵塞，未行支架术。 既往史：患者 10 年前出现同样症状，持续 约几分钟，至当地医院（德国）行冠脉造 影术，告知有心脏血管堵塞，未行支架术。

7 入院查体： 神志清， T ： 36.9 BP ： 110/80 mmHg R ： 22 次 / 分 P ： 80 次 / 分。口唇无发绀，巩膜 无黄染，浅表淋巴结未及肿大，肝颈静脉 反流征阳性，颈静脉无怒张，双下肺闻及 湿罗音，心律齐，心音低钝，心尖部可闻 及 2/6 收缩杂音，腹平软，肝肋下未及，无 压痛反跳痛，双下肢无水肿，双足背动脉 搏动存。 神志清， T ： 36.9 BP ： 110/80 mmHg R ： 22 次 / 分 P ： 80 次 / 分。口唇无发绀，巩膜 无黄染，浅表淋巴结未及肿大，肝颈静脉 反流征阳性，颈静脉无怒张，双下肺闻及 湿罗音，心律齐，心音低钝，心尖部可闻 及 2/6 收缩杂音，腹平软，肝肋下未及，无 压痛反跳痛，双下肢无水肿，双足背动脉 搏动存。

8 实验室检查 （ 11-22 ） ： 心肌酶 CK ： 330u/L （ 0 － 190u/L ） 心肌酶 CK ： 330u/L （ 0 － 190u/L ） CKMB ： 78u/L （ 0 － 25u/L ） CKMB ： 78u/L （ 0 － 25u/L ） 心电图： V1 － V4ST 段抬高 心电图： V1 － V4ST 段抬高 胸片示 ：右下肺感染，右侧胸膜增厚 胸片示 ：右下肺感染，右侧胸膜增厚

9 戈登形态 1. 健康认识 ---- 健康管理型态 有吸烟史、已吸 33 年、已戒 15 年，有饮洒 史、已饮 50 年。 有吸烟史、已吸 33 年、已戒 15 年，有饮洒 史、已饮 50 年。 2. 营养 ---- 代谢型态 患者平素胃纳好, 无偏食，体形正常 患者平素胃纳好, 无偏食，体形正常 3. 排泄型态 患者平素大小便均正常 4. 活动 ---- 运动型态 患者平素感活动后肢体乏力明显 患者平素感活动后肢体乏力明显 5. 睡眠 ----- 休息型态 患者夜间睡眠好 5. 睡眠 ----- 休息型态 患者夜间睡眠好

10 6. 认知 ---- 感知型态 患者听力、视力、记忆力正常，对疾病 认识较少 7. 角色 ---- 关系型态 医患, 护患沟通正常, 家庭和睦, 邻里关系良 好，病友关系融洽 医患, 护患沟通正常, 家庭和睦, 邻里关系良 好，病友关系融洽 8. 自我感觉 ---- 自我概念型态 患者小学学历, 自觉记忆力差，学习疾病知 识有少许障碍 患者小学学历, 自觉记忆力差，学习疾病知 识有少许障碍 9. 性 ---- 生殖型态 患者已婚 育有 4 子 2 女 10. 应对 ---- 应激耐受型态 患者比较担心疾病预后情况 患者比较担心疾病预后情况 11. 价值 ---- 信仰型态 患者信仰佛教

11 护理诊断 P1 气体交换受损 P1 气体交换受损 P2 心输出量减少 P2 心输出量减少 P3 活动无耐力 P3 活动无耐力 P4 恐惧 P4 恐惧 P5 生活自理缺陷 P5 生活自理缺陷 P6 有皮肤完整性受损的危险 P6 有皮肤完整性受损的危险

12 P1 气体交换受损 （ 11-22 ） 相关因素：与肺淤血、肺部感染有关预期目标：患者呼吸平稳 护理措施： 1 ）保持病室空气新鲜 2 ）给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧 2 ）给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧 （面罩 + 鼻塞） （面罩 + 鼻塞） 3 ）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰 3 ）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰 液排出 液排出 4 ）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气 4 ）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气 5 ）按医嘱给于化痰药 5 ）按医嘱给于化痰药 护理评价：患者 25 日予改为 3L/min 鼻塞给氧 现在 3L/min 鼻塞给氧下平卧及床上活动时呼吸 现在 3L/min 鼻塞给氧下平卧及床上活动时呼吸 平稳 平稳

13 P2 心输出量减少 （ 11-22 ） 相关因素：与心功能下降有关预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征基本正常 护理措施： 1 ）病情观察：如有无呼吸困难，肺部罗变化。 2 ）严格控制输液量，饮水量。 2 ）严格控制输液量，饮水量。 3 ）药物的护理：利尿剂注意电解质变化，有无乏力腹 3 ）药物的护理：利尿剂注意电解质变化，有无乏力腹 胀，肠鸣音减弱等低钾血症表现。 胀，肠鸣音减弱等低钾血症表现。 4 ）宣教 限制钠盐摄入，避免重体力劳动，注意保 4 ）宣教 限制钠盐摄入，避免重体力劳动，注意保 暖，防止感冒。 暖，防止感冒。 护理评价：患者现在床上活动无诉明显的不适， 24 小时尿量 在 1500ml 以上，肺底湿啰音较前减少（ 11-28 ） 在 1500ml 以上，肺底湿啰音较前减少（ 11-28 ）

14 P3 活动无耐力 （ 11-22 ） 相关因素：与氧的供需失调有关 相关因素：与氧的供需失调有关 预期目标：能参与所需求的活动，主诉进行活动 时舒适感逐步增加。 预期目标：能参与所需求的活动，主诉进行活动 时舒适感逐步增加。 护理措施： 1) 绝对卧床 护理措施： 1) 绝对卧床 2) 协助做好生活护理 2) 协助做好生活护理 3) 制定活动计划，指导患者进 3) 制定活动计划，指导患者进 行能够耐受的活动 行能够耐受的活动 护理评价：患者自己能在床上进行翻身、进食等 护理评价：患者自己能在床上进行翻身、进食等 活动（ 11 － 28 ） 活动（ 11 － 28 ）

15 P4 焦虑 （ 11-22 ） 相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有关预期目标：焦虑情绪减轻 护理措施： 1 ）评估患者焦虑的原因、程度 2 ）向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教， 2 ）向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教， 配合治疗及护理的必要性，介入手术前后的配 配合治疗及护理的必要性，介入手术前后的配 合等。 合等。 3 ）多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做 3 ）多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做 现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信 现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信 心，以减轻焦虑情绪。 心，以减轻焦虑情绪。 4 ）必要时按医嘱使用镇静剂。 4 ）必要时按医嘱使用镇静剂。 5 ）合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。 5 ）合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。 护理评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理（ 11-28 ）

16 P5 生活自理缺陷 （ 11 － 22 ） 相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关预期目标：基本满足生活所需 护理措施： 1 ）加强生活护理和基础护理 2 ）将呼叫器放于病人伸手可及之处 2 ）将呼叫器放于病人伸手可及之处 3 ）经常巡视病房及时解决病人生活所 3 ）经常巡视病房及时解决病人生活所 需 需护理评价：患者部分生活自理（如洗脸，穿衣等） （ 11-28 ） （ 11-28 ）

17 P6 有皮肤完整性受损的危险 （ 11 － 22 ） 相关因素：与绝对卧床有关预期目标：皮肤无破损 护理措施： 1 ）保持床单位整洁无皱褶，保持皮 肤清洁干燥 肤清洁干燥 2 ）被动翻身、按摩受压部位 2 ）被动翻身、按摩受压部位 3 ）勤观察 3 ）勤观察 护理评价：皮肤无破损（ 11-28 ）

18 问题 1 、 PTCA 是什么？ 1 、 PTCA 是什么？ 2 、介入术前准备 2 、介入术前准备 3 、术后注意什么 3 、术后注意什么 4 、心功能分级 4 、心功能分级 5 、 Killip 分级 5 、 Killip 分级

19 Killip 分级法 I 级：尚无明显心力衰竭； II 级：有左心衰竭， 肺部罗音〈 50% 肺野； III 级：有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿 罗音； IV 级：有心源性休克等不同阶段或程度的血 流动力学变化。

20 急性冠脉综合征 概念 概念 ACS 作为一个连续的疾病谱，包涵了 不稳定型心绞痛、无 ST 段抬高的急性心肌 梗死（大部分演变为非 Q 波心肌梗死）、 ST 段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为 Q 波心肌梗死）和猝死。这一组疾病共同的 病理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬 化斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成， 从而导致急性、亚急性心肌缺血。 ACS 作为一个连续的疾病谱，包涵了 不稳定型心绞痛、无 ST 段抬高的急性心肌 梗死（大部分演变为非 Q 波心肌梗死）、 ST 段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为 Q 波心肌梗死）和猝死。这一组疾病共同的 病理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬 化斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成， 从而导致急性、亚急性心肌缺血。

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