前 置 胎 盘 ( Placenta Praevia ) 前 置 胎 盘 ( Placenta Praevia ) 武汉大学中南医院妇产科.

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1 前 置 胎 盘 ( Placenta Praevia ) 前 置 胎 盘 ( Placenta Praevia ) 武汉大学中南医院妇产科

2 授课内容和要点

3 （一）概述 1. 定义 2. 发生率 （二）病因 （三）分类 （四）临床表现 1. 症状 2. 体征

4 （五）诊断 1. 病史 2. 体征 3. 阴道检查 4. 超声检查 5. 产后检查胎盘及胎膜

5 （六）鉴别诊断 （七）对母儿影响 （八）处理 1. 原则 2. 期待疗法 3. 终止妊娠

6 目 的 和 要 求目 的 和 要 求

7 1. 熟悉：病因 2. 掌握：分类、诊断和处理原则 3. 了解：母儿影响

8 重点和难点 重点和难点 1. 重点：分类与临床特征的关系 2. 难点：终止妊娠指征

9 自学内容和要点 1. 自学内容：晚期妊娠出血的病因 2. 要点：晚期妊娠出血的鉴别诊断

10 前 置 胎 盘 前 置 胎 盘 ( Placenta Praevia ) ( Placenta Praevia )

11 一 、概 述 （一）定义 胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前 壁或侧壁。孕 28 周后若胎盘附着于子宫下段，甚至 胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露 部，称前置胎盘 （二）发生率 60 ～ 80 年代 0.22 ～ 0.27%, 1992 年 0.24 ～ 1.57%

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14 宫底 宫体 宫腔 宫颈管 宫颈外口 阴道 隆 （ 1 ）子宫冠状端面 （ 2 ）子宫矢状端面 峡部 解剖学内口 宫颈阴道上部 组织学内口 宫颈阴道部

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21 子宫体部

22 胎盘

23 宫颈管

24 宫颈内口

25 子宫下段 (1) (2) (3)

26 宫颈管 (1) (2) (3)

27 （ 1 ） （ 2 ） （ 3 ） 胎盘

28 宫颈内口 (1) (2) (3)

29 （ 1 ） （ 2 ） （ 3 ） 胎盘

30 （ 1 ） （ 2 ） （ 3 ） 胎盘

31 二、分 类 处理前的最后一次检查为准

32 1 、完全性前置胎盘 （ Complete Placente Praevia ） 中央性前置胎盘 2 、部分性前置胎盘 （ Partial Placente Praevia ） 3 、边缘性前置胎盘 （ Marginal Placente Praevia ）

33 （ 1 ）边缘性 （ 2 ）部分性 （ 3 ）中央性

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36 三、病 因

37 1 、子宫内膜病变与损伤 感染、多产、引产、刮宫等 → 子宫内膜炎症或受损 → 蜕膜生长不良 → 血供不足 → 胎盘伸展到子宫下段 2 、胎盘面积过大 足月子宫体积？ 双胎为单胎 1 倍

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40 3 、胎盘异常 ① 副胎盘 主、副胎盘间有血管相连，发生率 3% ② 膜状胎盘 胎盘面积大而薄，似薄膜状 正常胎盘面积 膜状胎盘面积 4 、受精卵滋养层发育迟缓 孕卵不成熟 → 透明带未消失 → 合体滋养细胞未形成 → 孕卵下移

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42 四、 临 床 表 现 ( 一 ) 症 状 1 、孕晚期或临产时无诱因无痛性反复阴道出血 完全性：出血早（孕 28 周），量多，频繁 边缘性：出血晚（孕 37 ～ 40 周或临产后）， 量少 部分性：界于两者之间

43 （ 1 ）边缘性 （ 2 ）部分性 （ 3 ）中央性

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46 2 、 贫血 ∝出血量 3 、 休克 4 、 胎儿宫内窘迫

47 （二）体 征 1. 全身：贫血或休克 2. 产检：①子宫底高度 = 孕周 ②腹软，无压痛；宫缩间隙可 放松。 ③胎先露高，未入盆， 15% 胎 位不正 ④前壁胎盘：胎盘杂音 五、诊 断

48 （一）病史 （二）体征 （三）阴道检查 1. 适应症：终止妊娠前，明确诊断 2. 条件： 输液、备血及手术准备 3. 方法：阴道窥器 穹窿触诊 颈管 指诊不用，但宫口已开可作

49 （四）超声检查 ： 1. 准确率： 腹部 B 超 95% ， 阴道 B 超 100% 2. 注意孕周： 中孕时胎盘占宫腔 1/2 ； 晚孕时胎盘占宫腔 1/3 ～ 1/4 文献报道：孕中期边缘性前置胎盘 → 晚孕 65% 正常 部分性 →13% 转为正常 完全性 →80 ～ 90% 仍为前置胎盘 中孕时胎盘前置 —— 胎盘前置状态 孕 28 周以后胎盘前置 —— 前置胎盘

50 3. 本院： 中孕 胎盘前置状态 孕 28 周 ~36 周〈 3cm 孕 36 周 ~40 周〈 5cm 临产后〈 7cm

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53 （五）禁止肛查、灌肠 （六）产后检查胎盘及胎膜 自然分娩有意义，剖宫产无意义 前置胎盘 —— 胎膜破口距胎盘边缘 <7cm, 且有 紫黑色陈旧性血块附着

54 六、鉴 别 诊 断

55 1 、胎盘早剥： 定义： 孕 20 周或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出 前，部分或全部从子宫壁剥离。 特点： 妊高征或外伤史；腹痛伴出血 → 休克 休克与出血不成比例；子宫〉孕周 腹膜刺激征（ + ）； 胎位、胎心不清； 羊水血水样； DIC

56 显性剥离隐性剥离混合性剥离 （ 1 ） （ 2 ） （ 3 ）

57 显性剥离隐性剥离混合性剥离 （ 1 ） （ 2 ） （ 3 ）

58 显性剥离隐性剥离混合性剥离 （ 1 ） （ 2 ） （ 3 ）

59 显性剥离隐性剥离混合性剥离 分 类 （ 1 ） （ 2 ） （ 3 ）

60 显性剥离隐性剥离混合性剥离 分 类 （ 1 ） （ 2 ） （ 3 ）

61 显性剥离隐性剥离混合性剥离 分 类 （ 1 ） （ 2 ） （ 3 ）

62 2. 脐带帆状附着的前置血管破裂 定义 脐带附着于胎膜上，胎盘血管越过子宫下段或胎膜跨过 宫颈内口 → 前置血管 特点 胎膜破裂时 → 前置血管破裂 → 无痛性阴道出血 →FRH 不 规则或消失 → 胎儿死亡 血片 → 有核红细胞或幼红细胞（来自胎儿）

63 脐带帆状附着

64 3 、胎盘边缘血管破裂 4 、宫颈息肉 5 、宫颈糜烂 6 、宫颈癌

65 七、对 母 儿 影 响

66 1 、对母亲影响 ①产后出血 下段肌层薄 → 收缩差 → 血窦 不易关闭。发生率 ↑10 倍 ②感染 产前出血 → 体质差 胎盘剥离面靠近宫颈外口 产后出血 → 虚弱 ③植入性胎盘 发生率 0.05% ～ 3.92% 子宫蜕膜发育不良 → 胎盘植入肌层 ④贫血 出血耐受力 ↓→ 出血性休克 ⑤羊水栓塞 DIC

67 2 、对胎儿影响 ①胎位不正：胎头高浮、臀位、横位 ②早产及围产儿死亡率高： 出血 → 被迫早产 → 早产死亡率高 出血 → 缺氧 → 胎儿宫内窘迫 蜕膜营养不良 →IUGR 发生率 12 ～ 13%

68 八、处 理

69 ( 一 ) 原则：止血、补血、尽量延长孕周，提高围产儿 存活率 ( 二 ) 期待疗法 积极 目的：在保证孕妇安全前提下保胎 内容：减少母亲出血；促进胎儿存活；适时进 行分娩 适应征：〈孕 36 周，出血少，胎儿存活者

70 措施 ①一般治疗： 出血期间 —— 卧床休息（左侧卧位）；吸氧； 禁止性生活、阴道检查、肛查及灌肠； 大便干结者，用开塞露等缓泻剂，禁止 用力屏气。 出血停止 —— 轻微活动 ②适当镇 静

71 ③阻止病情发展：松弛子宫平滑肌，减少胎盘 与宫壁分离 25% 硫酸镁 用法： 10 ～ 15 克 / 日，静滴 qd×3 ～ 5 天， 负荷量 5 克，维持量 5 ～ 10 克， 1 ～ 1.5 克 / 小时， ≯ 2 克 / 小时 注意事项：膝反射、呼吸、尿量、备钙 副作用：膝反射消失，肌张力 ↓ ，呼吸 抑制，心跳骤停

72 硫酸舒喘灵 （沙丁胺醇） β 2 受体兴奋剂 —— 血管、支气管、子宫平滑肌 β 1 受体 —— 心脏、肠管 用法 ： 4.8mg/ 次,q4-6h ， po 或 4.8mg, po →30 分钟后 2.4mg,po→q4-6h 注意事项： 甲亢、糖尿病禁用 副作用： 兴奋 β 1 受体 → 心动过速 → 心律失常

73 ④ 促胎肺成熟： DXM 10mg/d,im or iv,qd×3d 或 一周后未分娩重复 3 天 ⑤纠正贫血：输血 ——Hb<8 克或 HCT 〈 30% 或 HR 〉 100 次 / 分或血压 ↓ 孕期输血 —— 纠正胎儿缺氧 手术输血 —— 不能纠正胎儿缺氧 纠正母亲血容量 轻度贫血 —— 补充铁剂

74 ⑥预防感染 ⑦宫颈内口环扎术：预防宫口退缩，下段伸展， 减少出血，延长孕龄

75 ( 三 ) 终止妊娠 1 、指征 ①反复出血致孕妇贫血或休克， 保障母亲安全 ②孕龄 ≥36 周 ③胎儿成熟度检查提示胎儿成熟

76 2 、剖宫产 剖宫产是主要手段 指征： 完全性或部分性前置胎盘， 70 ～ 90% 手术 4 ～ 5% 切除子宫 术前准备： ①备血；②纠正贫血；③抗感染； ④备宫缩剂；⑤抢救新生儿；⑥ B 超定位

77 术中注意事项： ①切口选择：避开胎盘 后壁胎盘 —— 下段横切口 前壁胎盘 —— 下段偏高纵切口或体部切口 前壁偏左 —— 右侧切口 前壁大部分胎盘 —— 打洞 ②宫缩剂应用 麦角、催产素、米索 ③迅速剥离胎盘 徒手

78 ④止血 明胶海绵、凝血酶、 8 字缝合、 填纱条 ⑤结扎子宫动脉上行支或髂内动脉 ⑥切除子宫 ⑦胎盘植入：〈 5×5cm 2, 菱形切除， 8 字或 褥式缝合、术后 2 周复查 β-HCG 化疗： MTX 20-25mg im qd ×5 天

79 3 、阴道分娩 指征 ：边缘性前置胎盘、枕先露、出血不 多、短时间内可分娩。 注意事项：人工破膜 → 胎头下降 → 压迫胎盘止血 人工破膜后 → 胎头下降慢 → 产程不理 想 → 手术

80 小 结 重 点：定义 分 类：部分性 边缘性 完全性 临床表现 : 无痛性反复阴道出血 处理原则：分类不同，处理不同

81 有关的英文词汇 placenta praevia 前置胎盘 complete placenta praevia 完全性前置胎盘 partial placenta praevia 部分性前置胎盘 marginal placenta praevia 边缘性前置胎盘

82 参考文献 1. 临床产科学. 天津科技出版社,1994 ，第 1 版, P175—178 2. 妇产科疾病诊断与鉴别诊断, 第 2 版, 丁曼琳主 编，人民卫生出版社， 1997 ， P191—200

83 复习思考题 1. 前置胎盘的诊断要点有哪些？ 2. 前置胎盘的处理原则是什么？

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