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病例讨论分析
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盆腔脓肿 感染性休克 中医药治疗的思考 抗生素的应用
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盆腔脓肿定义 广义：包括所有盆腔器官、组织形成的脓肿。
妇科盆腔脓肿：指输卵管积脓、卵巢积脓、输卵管卵巢脓肿及由急性盆腔腹膜炎与急性盆腔结缔组织炎症所致的脓肿均属于该范畴。
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盆腔脓肿诊断 临床表现： 发热。热度常在38~40℃，呈弛张热型。也有部分病例无发热或仅有低热。 疼痛：呈隐痛、或胀痛。
周围器官刺激征：尿频、尿急、排尿困难，腹泻、里急后重、粘液便或排便困难。
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盆腔脓肿诊断 体征：腹肌或呈紧张，下腹压痛，或反跳痛。妇检附件包块形成。
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盆腔脓肿诊断 实验室检查： 血常规：多表现为白细胞升高，中性粒细胞左移。 血沉升高。 CA125升高。 C反应蛋白升高。
超声检查特征：盆腔包块轮廓不规则，周围有脓密回声，肿物内为无回声，有时可见粗细不均的密集光点，囊壁厚或厚薄不均，有不规则分隔。
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盆腔脓肿治疗 药物治疗。 手术治疗。
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手术治疗的指征 经有效抗生素治疗48~72小时，症状及体征无改善或恶化，持续高热、血白细胞升高、血沉加快。
脓肿直径大于8cm的单侧或双侧脓肿。 经过治疗后脓肿继续增大。或脓肿吸收不全。 怀疑脓肿破裂者。 脓肿已破溃者。 并发弥漫性腹膜炎者。
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手术方式 剖腹探查 腹腔镜手术 介入性超声治疗
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感染性休克
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菌血症：血细菌培养阳性。 休克：组织灌流不足，导致细胞功能受损或细胞死亡。 全身性炎症反应综合征：具备以下两个或两个以上的与上皮性炎症的全身反应有关的临床表现：1.体温>38℃或<36℃；2.心率加快>90次/分；3.呼吸急促，表现为呼吸频率>20次/分或过度换气，PCO2<32mmHg；4.外周血白细胞>12x10e9/L或<4x10e9/L。 脓毒血症：对严重感染的全身反应。感染的临床证据加上全身反应的证据，指：呼吸急促（>20次/分）、心动过速（>90次/分）、和/或体温升高或降低（>38℃或<36℃）。与感染有关的全身炎性反应综合征的表现。
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感染性休克：脓毒血症伴低血压和器官功能障碍。
感染性休克早期：脓毒血症综合征加低血压（收缩压<90mmHg或比基础血压低40mmHg），常规治疗（如液体或药物治疗）有效。 感染性休克难治期：脓毒血症综合征加难治性低血压，持续>1小时，有适当的血容量维持（至少给予500ml生理盐水）和必须使用血管加压药或多巴胺用量>6mg/kg·分钟。 重度脓毒血症：脓毒血症伴器官功能受损，血流灌注不足（如乳酸酸中毒、少尿神志改变）或低血压。
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病理生理学特征 感染形成 病原体繁殖 毒素释放 毒素激活单核巨噬细胞系统。 细胞因子释放 系统激活发生 出现器官衰竭 休克形成
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临床表现 神志的改变，烦躁、焦虑、意识模糊、定向障碍、智力和判断能力下降等 体温不稳定、面色潮红、外周血管舒张、血容量减少
少尿或无尿、血尿或脓尿、黄疸、恶心呕吐 。 妇产科感染性休克的病人中，可以发现肠梗阻、伤口感染、脏器损伤、腹膜炎或盆腔脓肿。
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实验室检查 早期血白细胞总数可能会下降，但一定会升高，伴有明显核左移。血小板减少、纤维蛋白原降低、纤维蛋白降解产物含量升高，是弥散性血管内凝血的最早期和最灵敏的指征。血氧分析早期可能出现短暂的呼吸性碱中毒，很快会被严重的代谢性酸中毒取代。病人的乳酸水平越高，则预后越差。尿素、肌酐、尿酸升高。尿培养、血培养、分泌物培养可查病原体。
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治疗 主要是各器官系统的支持治疗和抗感染治疗。
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纠正血液动力学异常。恢复血容量，首先纠正低血容量，最好达到液体超负荷，给与晶体液，监测重要的生命体征和尿量。可使用升压药如多巴胺等或增加组织灌注。如出血充血性心力衰竭，应使病人达到毛地黄化。不推荐使用皮质醇。 治疗潜在感染。开始针对所有可能的致病菌应用抗生素。明确感染源。如有指征，进行手术治疗。 呼吸系统的支持治疗。吸氧。监测动脉血气，以及早发现呼吸衰竭。早期应用呼吸机给予机械通气。 纠正凝血异常。
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中医药治疗思路
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正气
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抗生素应用 抗生素应用的3R原则： 在恰当的时机（Right Time），对合时的患者（Right Patient），使用正确的抗生素（Right Antibiotics）。
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