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急性右室心肌梗死 临床特征 心血管二科 姜志安
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概 述 右心室心肌梗死（right ventricular myocardial infarction, RVMI），是特殊类型的急性ST段抬高型心 肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI) ， 1930年由Saunders首次报导。 RVMI起病隐匿，预后较好，常因急性心梗再灌注 治疗后仍有顽固性低血压而被发现。
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约50％的急性下壁心肌梗死 及不少于10％的急性前壁心 肌梗死患者存在右室缺血性 功能障碍。
1/3下壁梗死中存在RVMI。 孤立的RVMI占所有心梗病 例的不到3%。
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单纯RVMI临床经过较平稳，所致右心 衰可能完全恢复。但下壁心肌梗死合并 RVMI风险增加，严重RVMI致心原性休克 患者死亡率>50%！
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右室特点 心肌血液灌注比例高，不易发生MI 发生孤立RVMI症状不显著
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右室血供 圆锥支->RV流出道 锐缘支->RV外侧壁 后降支->RV后壁和 室间隔 左前降支小分支 >RV前壁
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RVMI的IRA RCA近中段病变 左优势型LCX病 变 严重LAD病变 以上情况容易发生 RVMI！
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RVMI的病生理 RVMI RV收缩功能↓ RV↑ RV做功指数↓ 心包压↑ LV舒张末压↑ LV舒张末容积↓ 心排量↓ 肺毛细血管楔压↑
肺动脉压↑ RV射血阻力↑ RV舒张功能障碍 RVMI的病生理
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RVMI的临床特点 1.症状 无症状（老年人、糖尿病患者、梗死面积小时） 心绞痛（较常伴发胃肠道症状） 心律失常（以房颤及房室传导阻滞居多）
心力衰竭（右心衰->左心衰，约20%） 低灌注甚至心原性休克（约10%） 晕厥甚至猝死（可由心律失常、心衰、休克引起）
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RVMI的临床特点 2.体征 低血压 双肺听诊清晰 “RVMI三联征” 颈静脉充盈或怒张 Kussmaul 征（即吸气时颈静脉明显扩张）
奇脉
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RVMI的临床特点 3.辅助检查 (1)MI一般表现 PCI可发现病变血管 心肌损伤标记物升高
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RVMI的临床特点-辅助检查 (2)心电图 右胸 导联 ST段抬高≥0.1mv、T波直立或 新出现Q波。 以V1、V4R最有意义。
呈时间依赖性，50%在10小时内恢复， 37.5%持续1天。 STV4R抬高且T波直立->RCA近段闭塞， STV4R不抬高但T波直立->RCA远端闭塞， LCX引发RVMI无STV4R抬高且T波倒置。
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V1、3R-5R导联ST段抬高，T波直立，Q波形成
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RVMI的临床特点-辅助检查 (2)心电图 ②STⅢ抬高/STⅡ抬高>1。 当STV1抬高，而STV2正常，提示右冠近端 完全闭塞。
对于已确诊的RVMI，若此比值<1，提示 LCX为IRA。 诊断价值几乎与右胸导联相当。
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STⅢ抬高/STⅡ抬高>1
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IRA为RCA IRA为LCX
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RVMI的临床特点-辅助检查 (2)心电图 ③STaVL压低/STⅠ压低≥1。④STV1抬高且STV2压低。
⑤STV2压低/STaVF抬高≤50%。
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RVMI的临床特点-辅助检查 (2)心电图 ⑥合并下壁心肌梗死时 STV2压低/STaVF抬高≤50%
ST（V2+V3）压低/ST（Ⅱ+Ⅲ）抬高≤50% STaVL压低/STaVF抬高≤50%
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STV2压低/STaVF抬高≤50% ST（V2+V3）压低/ST（Ⅱ+Ⅲ）抬高≤50% STaVL压低/STaVF抬高≤50%
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RVMI的临床特点-辅助检查 (2)心电图 ⑦非前壁心肌梗死时，前胸导联ST抬高≥0.1mv ，但呈递减趋势。
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RVMI的临床特点-辅助检查 (2)心电图 ⑧以下情况高度提示RVMI可能性 下、后壁MI出现房颤 高度房室传导阻滞 下壁MI出现RBBB
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RVMI的临床特点-辅助检查 (3)心脏彩超 室壁运动异常
右室舒/缩功能受损->三尖瓣开闭异常->肺动 脉压升高->左心舒/缩功能受损
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RVMI的临床特点-辅助检查 (4)血流动力学（肺前瘀血+低心排）
右室充盈压/左室充盈压≥0.65，静息时或容量负荷后，右房压 ≥10mmHg，右房压/肺毛细血管楔压≥1.0 肺动脉舒张压和肺毛细血管楔压正常或略偏高 心排出量和周围动脉压降低 下壁、后壁和（或）前壁梗死后出现明显的右心衰或低血 压状态而无左心衰征象时，多提示右室梗死！
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RVMI的临床特点-辅助检查 (5)胸片:早期无肺淤血表现。 (6)BNP水平升高。
(7)放射性核素心室显像、心脏 MSCT及MRI提示右室受累。
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RVMI的治疗 2010中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南 Chin J Cardiol, August 2010,Vol.38 No.8
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RVMI的治疗 1.总原则同左室心肌梗死。 2.慎用或避免使用利尿剂，血管扩张 剂（硝酸酯类、ACEI/ARB）和吗啡。
3.重视扩容，可先快速补液 ml，总量至1-2L。 扩容后可考虑应用硝酸酯类 扩容后仍有低灌注表现可考虑正性肌力药物 5.心律失常 药物：阿托品、肾上腺素 电复律 起搏器 6.IABP
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RVMI的治疗 注意事项： 1.以下情况不宜扩容 ①同时合并广泛左心室心肌梗死 ②既往有心肌梗死史 ③ 高龄 ④ 合并严重瓣膜病
⑤肺毛细血管楔压>18mmH2O ⑥已发生肺淤血甚至左心衰 2.RVMI-PCI ①易发生迷走反射 ②力争开通锐缘支
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RVMI小结 1.RVMI常伴发于下壁、后壁及广泛前壁MI，易漏诊。 2.IRA：RCA>LCX>LAD。
4.心电图：呈时间依赖，以右胸 导联 ST段抬高最典型 5.治疗： 基本原则同左室MI 注意维持右室前负荷
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病 例
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患者，鲁XX，男，80岁，主因突发胸痛6小时于2014-06-18 08:34入院。
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患者6小时前起夜时突发心前区闷痛，伴头晕、大汗，当时无呕吐、放射痛，含服“速效救心丸”未见明显缓解，症状持续1小时后就诊于我院急诊，此间多次呕吐胃内容物，共约500ml。
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既往2型糖尿病30余年，脑梗死5年，否认高血压病史，无药物及其他过敏史。
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查体：P 96次/分， BP 88/47mmHg 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率96次/分，律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，叩鼓音，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢指凹性水肿。
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诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁、右室心肌梗死 Killip Ⅳ级 2.2型糖尿病 3.脑梗死
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1.一般处理：给予Ⅰ级护理、低盐低脂糖尿病饮食、绝对制动、心电血压血氧饱和度监护、加压吸氧（4L/min）。
2.常规处理：阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，他汀调脂，以及营养心肌、抑酸保护胃黏膜等治疗。 3.特殊处理：密切观察意识、啰音、尿量、血压情况下，1小时内补液500ml，计划24小时内补液至少1500ml。
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经快速补液及多巴胺微量泵入，血压仍呈持续下降等综合治疗，病情逐渐稳定。
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谢谢！
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