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胸 部 损 伤
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概 论 一．分 类 1.根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为闭 合性胸部外伤和开放性胸部外伤 2.根据暴力性质不同可分为钝性伤和穿透伤
概 论 一．分 类 1.根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为闭 合性胸部外伤和开放性胸部外伤 2.根据暴力性质不同可分为钝性伤和穿透伤 3.胸腹联合伤 在胸部外伤的同时,有腹腔脏器受损,而 无论膈肌是否穿破
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临床表现 胸痛 呼吸困难 咯血 反常呼吸运动 胸廓畸形 皮下气肿 休克状态
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诊断和治疗 根据上述临床表现，常做的辅助检查有胸部 前后位平片，胸部CT，胸水B超，食管吞钡
根据上述临床表现，常做的辅助检查有胸部 前后位平片，胸部CT，胸水B超，食管吞钡 气管镜，食管镜等，明确诊断，给以积极的处理和治疗． 有休克状态需在抗休克的前提下进一步检查 和治疗（低血压） 张力性气胸应迅速从胸膜腔中放出气体，颈部损伤吸气性呼吸困难需及时行气管切开（呼吸困难）
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急诊开胸探查手术指症 1.胸膜腔内进行性出血 2.心脏大血管损伤 3.严重肺裂伤或气管支气管损伤 4.食管破裂 5.胸腹联合伤
6.胸壁大块缺损 7.胸内存留较大异物
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急诊室开胸探查指症 1.穿透性胸部损伤重度休克患者 2.穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞（cvp升高，颈静脉努张，心音遥远）
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肋骨骨折 分类 单根单处肋骨骨折，单根多处肋骨骨折 多根肋骨骨折，多根肋骨多处骨折 ４－７肋骨最容易骨折
４－７肋骨最容易骨折 １－３肋骨如发现有骨折，常提示患者所受暴力较大，伤势较重，要引起重视
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第8－10肋骨前端因与肋弓相连，第11－12肋骨的前端游离，弹性较大而不易骨折；如果发生骨折，常引起腹腹内脏器和膈肌损伤
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病因 直接暴力 肋骨向内弯曲而折断 间接暴力 肋骨向外弯曲而折断 病理性骨折 骨质疏松，恶性肿瘤，结核等
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外力 间接暴力 直接暴力 外力
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病理生理 反常呼吸运动（连枷胸）： 多根多处肋骨骨折后，尤其前侧局部胸壁因失去完整的肋骨支持而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随其余胸廓外展；呼气时则相反． 连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔压力不平衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时发生呼吸和循环衰竭。
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多根多处肋骨骨折——连枷胸形成
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连枷胸的病理生理学改变
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临床表现 胸痛，局部疼痛，疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部 感染胸壁可有畸形，局部压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨擦音；此可与软组织损伤鉴别。 刺破胸膜可见血胸、气胸、皮下气肿伤后晚期由于骨折断端移位可造成迟发性血胸或血气胸
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诊断 胸痛 呼吸困难 局部压痛 胸廓挤压试验阳性 胸部立位P-A位X片 胸部CT(肋骨片)
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治疗 １．闭合性单处肋骨骨折 胸带固定 云南白药，三七片 去痰药物 镇痛药物 局部封闭麻醉
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２．闭合性多根多处肋骨骨折 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时可行气管切开，呼吸机辅助呼吸，对于小范围的局部胸壁软化，可用棉垫加压包扎，对于大范围的胸壁软化，可采用手术纠治的办法
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３．开放性肋骨骨折 手术清创，内固定术，如有胸膜腔破损，尚需要做胸腔闭式引流术．
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单根单处肋骨骨折和多根单处肋骨骨折
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胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿
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胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿
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顾秋生，男性，38岁。车祸双侧多发性肋骨骨折，左侧锁骨骨折。
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陆建林，男性，45岁，驾驶员，车祸，左胸闭合性损伤，多发性肋骨骨折，肺挫伤，左侧血胸。
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第一 节 胸骨骨折（Sternum fracture）
直接暴力所致，尤多见于汽车司机交通事故时被方向盘撞击胸部所致。气囊使用后已明显减少。 好发于胸骨柄体交界处或胸骨体。 胸骨旁多根多处肋软骨骨折可发生胸骨浮动，导致连枷胸。
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胸骨骨折容易合并钝性心脏损伤、气管、支气管和胸内大血管及其分支损伤
临床主要表现为明显胸痛、咳嗽，呼吸和变动体位时加重，呼吸浅块，咳嗽无力和呼吸道分泌物增多。胸骨部位可见畸形。胸部斜位或侧位平片可确诊。
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治疗上：单纯骨折主要为卧床休息、局部固定（沙袋压迫）、镇痛和防治并 发症。断端有移位者在病情稳定后尽早复位。如胸骨骨折的牵引（traction therapy of sternal fracture）和胸骨骨折内固定术 (internal fixation of sternal frac ture ）
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气胸 定义：胸膜腔内积气，称为气胸． 常见病因： １．自发性，先天性肺结构不良（肺大疱） ２．外伤，肋骨骨折 ３．肺部感染 ４．支气管破裂
５．食管破裂
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气胸的病理生理学改变
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分类 １．闭合性气胸 ２．开放性气胸 ３．张力性气胸
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闭合性气胸 气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气． 处理 １０％以下无须特殊处理，２周内自行吸收
１０％以下无须特殊处理，２周内自行吸收 １０％－３０％，可行胸穿抽气口服抗生素 ３０％以上，胸腔闭式引流，静脉用抗生素
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病理生理 闭合性气胸（closed pneumothorax） 胸内压低于大气压。 胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。
呼吸困难的病理生理：伤侧肺呼吸面积减少，通气血流比例失衡，影响肺通气和换气功能。
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临床表现 轻者无症状，重者有明显呼吸困难。 体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音降低。 胸部X线
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左侧大量气胸
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左侧少量气胸
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左侧血气胸
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左侧气胸，行胸腔闭式引流术
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开放性气胸 定义：胸膜腔与外界相通，空气可随呼吸自由出入胸膜腔
空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系，伤口大于气管口径时伤侧肺完全萎陷。如伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，健侧肺扩张受限
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病理生理 伤侧胸膜腔压力消失,肺被压缩而萎陷,两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位,健侧肺扩张因而受限,吸气时,健侧胸膜腔内负压升高,纵隔向健侧进一步移位;呼气时,两侧胸膜腔压力减少,纵隔移回伤侧,称为纵隔扑动
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临床表现 呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀、颈静脉怒张。 胸部吸吮样伤口： 伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸 吮样声音的伤口。
体检：伤侧胸廓饱满，气管向健侧移位，伤 侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，严 重可伴有休克。 胸部X线
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开放性气胸急救处理要点：立即将开放性气胸变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转送至医院。
转送至医院进一步处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创( epluchage )、缝合胸壁伤口，并胸腔闭式引流；抗生素，鼓励病人咳嗽排痰；如怀疑胸内脏器损伤或活动性出血，则开胸探查。
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开放性气胸紧急处理法
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张力性气胸 定义:又称高压性气胸,肺,支气管的破口与胸膜 腔相通,且形成活瓣
临床表现:患者极度呼吸困难,体检发现患侧胸部饱满,肋间隙增宽,呼吸幅度降低,可有皮下气肿,扣诊鼓音,听诊呼吸音消失,穿刺时可有高压气体喷出
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呼吸困难的病理生理 伤侧肺呼吸面积严重减少或消失，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受压，通气血流比例失衡，影响肺通气和换气功能；腔静脉回流受阻。
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纵隔、皮下气肿 严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、紫绀。 气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，严重可伴有休克。
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处理 张力性气胸是可迅速致死的危急重症。必须尽快胸腔穿刺术（ thoracentesis ）穿刺排气，外接但向活瓣样装置。进一步处理同。持续漏气而难以膨胀时需考虑开胸探查术。
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张力性气胸的紧急处理
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闭式引流适应症 1.中大量气胸，开放性气胸，张力性气胸 2.胸腔穿刺术治疗下气胸增加者 3.需使用机械通气或人工通气的气胸或血胸 患者
4.拔除胸引管后气胸或血胸复发者
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胸腔闭式引流术
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图为水封瓶闭式引流 导管固定后，另端置于水封瓶的水面下3－4cm，如图，使胸膜腔内压力保持在3—4cmh2o以下，若胸腔内积气超过此正压，气体便会通过导管从水面逸出
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图为负压吸引水瓶装置 由于吸引机可能形成负压过大，用调压瓶可使负压不超过一0.8至－1.2kpa（－8至－12scmh2o），如果负压超过此限，则室内空气即由压力调节管进入调压瓶，因此病人胸腔所承受的吸引负压不会比－0.8至－1.2kpa(－8至－12cmh2o）更大，以免过大的负压吸引对肺造成损伤。
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血胸 胸膜腔内积血 血胸的发展 1.内出血征象,休克 2.压迫肺组织,呼吸受影响
3.血块机化,形成纤维组织束缚肺,造成限制性呼吸困难,肺功能受损 4.感染,脓胸
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病理生理： 失血致低血容量；内出血症状；胸内出血压迫伤侧及健侧肺组织，呼吸面积减少；纵隔移位影响腔静脉回流；感染性血胸（ infective hemothorax ）。凝固性血胸（ coagulating hemothorax ）：出血量超过肺、心包、和膈肌运动所引起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固。凝血机化后形成纤维板，限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能。当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和影像学检查发现血胸持续存在的证据，应考虑凝固性血胸。
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临床表现 血胸的临床表现与出血量、速度和个人体质有关。血胸量≤0.5L为少量血胸，0.5L～1.0L为中量，＞1.0L为大量血胸。 低血容量表现：面色苍白、脉搏细速、血压下降、末梢血管充盈不良。 胸腔积液表现：呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低及胸部X线表现。
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胸穿抽出血液可明确诊断 进行性血胸征象： 1) 持续性脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定 2)闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时 3) 血红蛋白量、血红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近。
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2) 抽出胸腔积血1 ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状， 出现混浊或絮状物提示感染
1) 有畏寒、高热等感染的全身表现 2) 抽出胸腔积血1 ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状， 出现混浊或絮状物提示感染 3) 胸腔积血无感染时红细胞：白细胞计数比例应与周围血相似，即500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例达到100：1可确诊为感染性血胸。 4) 积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗生素。
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治疗 非进行性少量血胸 胸穿或闭式胸腔引流术，及时排出积血，促使肺复张，改善呼吸功能；并使用抗生素预防感染。 闭式胸腔引流术指征应放宽。进行性血胸应及早开胸探查手术( thoracotomy for hemostasis )。
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凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术(凝固性血胸清除术及胸膜纤维板剥除术 Operative removal of coagulating hemothorAx
or decorticaton of lung )，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的薄膜；开胸手术可提早到伤后2－3天，更为积极的开胸引流则无益；但明显推迟手术时间可能使清除肺表面纤维蛋白膜变得困难，从而使得简单手术复杂化。
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近年来VATS已用于凝固性血胸、感染性血胸的治疗。
感染性血胸应及时改善胸腔引流、排尽感染性积血或脓液。如效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。 近年来VATS已用于凝固性血胸、感染性血胸的治疗。
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多见于钝性伤患者，常伴有骨性胸廓严重损伤，如连枷胸：
第一节 肺挫伤（ pulmonary contusion ） 多见于钝性伤患者，常伴有骨性胸廓严重损伤，如连枷胸： 也可由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸壁、撞击肺组织所致，称为肺爆震伤 肺挫伤可致肺细胞和血管损伤，出血进入肺实质，更重要的是挫伤后炎症反应使炎性细胞沉积和炎性介质释放，
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临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫 痰及肺部啰音。 胸部X线：创伤初期X线表现不明显，而 伤后24－48小时变得明显：胸部损伤部位 深面肺的斑片状渗出区，严重时可广泛散 在分布。
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治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素。
肺挫伤最主要的危险是发展为急性肺损伤（ Acute lung injury ALI），甚至急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distresss syndrome ARDS ）。ARDS死亡率高达40％－50％。近年来提倡采用保护性机械通气的策略（protective mechanic ventilation strategy）来治疗ARDS，可使死亡率下降至25％。
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具体要求为： 低潮气量，减少通气气体流率，允许性高碳酸血症（ permissive hypercarpnia ）等，避免正常肺泡的进一步气压损伤。
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第十节 创伤性窒息 （traumatic asphyxia ）
第十节 创伤性窒息 （traumatic asphyxia ） 钝性暴力作用与胸部所致的上半身皮肤、粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害。 临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为明显。口腔、球结膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。视网膜或视神经出血可导致失明。
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鼓膜破裂可导致外耳道出血、耳鸣、甚至听力障碍。伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵忘甚至四肢痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小，
上述表现可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关。若油轮诶静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。
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瘀血及出血性损害，一般于2－3周后自行吸收消退。
病人预后取决于压力大小、持续时间长短和有无合并伤。 少数伤员在压力解除后可发生心跳骤停，应做好充分抢救准备。一般病人在严密观察下对症处理，由合并伤者应针对具体伤情给与积极治疗。
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谢谢大家
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谢谢
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