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杨建敏 王宁夫 杭州市第一人民医院 南京医科大学附属杭州医院
胸闷胸痛病例报告 杨建敏 王宁夫 杭州市第一人民医院 南京医科大学附属杭州医院
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病例简介 女性，54岁 反复胸闷、胸痛5年，再发加重2周
患者5年前劳累后出现胸闷、胸痛，位于心前区，性质呈压榨感，休息2分钟左右好转，心电图发现广泛导联ST段压低伴T波倒置，患者拒绝行冠脉造影，给予扩血管、抗血小板治疗后病情稳定。之后不规则服用阿司匹林、络活喜等药物。平时活动时胸闷胸痛偶有发作，3-4次/年。3年前发作频率增加，约1次/月，持续时间数分钟到数十分钟，服用“速效救心丸”或者休息好转。2周前病情恶化，发作较前频繁，1天内类似症状多次发作，活动量减轻，今晨起时突发胸骨后疼痛，程度剧烈，并且向后背放射，伴头晕，大汗，恶心呕吐，面色苍白，持续数十分钟，服用速效救心丸未缓解，急诊我院就诊。 平时易出汗，情绪易激动，近期无体重变化，大小便正常。
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病例简介 高血压8年，最高220/115mmHg，不规则服用降压药，血压控制不佳，无糖尿病、高脂血症，无吸烟，生活不规律，已绝经3年。
查体：脉搏106次/分，左上肢血压172/98mmHg，左下肢血压184/102mmHg，四肢肢端动脉搏动正常，精神紧张，出汗较多，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音，心脏临界大小，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹部无殊。
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平时心电图
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发病时心电图
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发病时心电图
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发病时心电图
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化验检查 急诊血液检查: CK947u/l，CKMB43u/l，TNI 10.3ng/ml，电解质、血常规、肌酐正常。 胸片：正常
心超：左心室稍大。
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诊断： 1.冠心病，急性右室心肌梗死，Killip I级 2.高血压病3级（极高危）高血压性心脏病
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治疗经过 吗啡止痛，倍他乐克5mg静脉推注，阿司匹林300mg、波立维300mg嚼服，低分子肝素4000U皮下注射
急诊冠状动脉造影，造影显示冠脉无狭窄，内膜光滑，血流TIMI III级 血管内超声检查，未见血栓病变和夹层等改变。 术后镇静，常规抗血小板、抗凝治疗，患者病情逐渐稳定
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问题： 急性心肌梗死原因？
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检查及随访 完善检查发现TSH0.02uIU/ml，T pmol/L，血糖、血脂正常。给予抗甲亢治疗，病情稳定出院。随访至今症状未再发作。
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出院时心电图
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讨论 患者为中年女性，表现为反复的胸闷胸痛，结合心电图和心肌酶改变，患者心肌梗死诊断明确。
患者第一次发病时月经正常，除了生活不规律外，无吸烟，糖尿病和高脂血症以及冠心病等家族史，因此冠心病的可能性较少，但是患者表现确实是心绞痛的症状和心电图的改变，因此需要进一步检查其他的原因，如严重主狭，贫血，甲亢或者动静漏等改变，另外还需要考虑X综合症等，由于患者拒绝作冠脉造影及其他检查，因此对于病因难以明确。
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讨论 心肌梗塞原因除外冠脉易损斑块破裂形成血栓外，还包括栓子脱落堵塞冠脉、血管痉挛、严重心肌桥、外科搭桥和PCI手术引起的手术相关性心肌梗塞、严重低血糖、贫血、甲亢等。 甲亢时机体新陈代谢加快，机体氧耗增加，心脏负担和氧耗增加，引起相对性供血不足，而导致心绞痛发作，另外，甲亢时心血管系统长期受高浓度甲状腺素毒性作用，血管内皮功能异常，易发生血管痉挛进一步导致心脏供血恶化，并且可能在合并严重血管痉挛时诱发血管内血栓形成，从治疗上看给予抗甲亢等治疗后病情控制。
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