Orthopedic Department 肩袖损伤的病因与病理机制 唐康来 第三军医大学西南医院骨科 全军矫形外科中心 / 国家重点学科 中国 重庆

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历史回顾 Codman –1º 损伤 Meyer – 重复微损伤 Neer –I 期 :  25 岁，水肿 / 出血 –II 期 : 25 – 45 岁，纤维化 / 肌腱炎 –III 期 :  45 岁，部分 / 全部肩袖撕裂 Jobe – 内部撞击

Orthopedic Department 盂肱稳定性 动态 – 大的、表浅肌肉 (D,T, LD, P) 力量 静态 – 韧带结构：盂肱韧带 – 关节囊 – 骨性结构 肩袖 – 细调 – 维持肱骨头位于关节盂中心

Orthopedic Department 病因学 多种理论 : – 外伤 – 变性 – 肩胛出口撞击 – 内部撞击 – 内在不稳 – 多病因 – 神经源性因素 –… Habermeyer P, Tang KL, et al. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(6): Tang KL, Habermeryer P, et al. Chin J Traumatol Oct;6(5):309-17

Orthopedic Department 病理机制 外因 – 撞击 – 其它因素 内因 – 与年龄相关的变性 – 无血管区 – 炎症 – 缺血再灌注损伤 – 其他 Shane J. Nho, et al. Am. J. Sports Med. 2008; 36; 987

Orthopedic Department 外 因

Orthopedic Department 肩 峰肩 峰 喙突 肱骨头 滑囊炎

Orthopedic Department Neer 理论 Neer 和 poppen 最先提出撞击学说 –95% 肩袖撕裂与撞击有关 – 肩峰前 1/3 的撞击为主要原因 撞击为关键病因 – 肩峰下减压成为重要的治疗方法 – 减轻由肌腱病引起的疼痛

Orthopedic Department 撞 击

Orthopedic Department 撞击分期 I 期：水肿和出血 II 期：纤维化和肌腱炎 III 期：骨刺 和肩袖撕裂

Orthopedic Department 肩峰形态 Bigliani 等 发现 – 撞击程度与肩峰形态有关 – 肩峰的分型 Ⅰ型，平坦型，约 17% 发生肩袖撕裂 Ⅱ型，弯曲型，约 43% 发生肩袖撕裂 Ⅲ型，勾型，在尸体标本上约 有 39% 的发生全层肩袖撕裂 Macgillivray 等证实 – 肩峰向外侧倾斜与肩袖病有关 Bigliani L, Morrison D, April E. Orthop Trans. 1986;10:228.

Orthopedic Department 肩峰下撞击征

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肩锁关节 OA AC joint-Osteophyte

Orthopedic Department 肩峰 OS MUDGE 1984

Orthopedic Department 反对意见 - 针对 Neer 的撞击假说 Flatow 等 – 大面积肩袖撕裂患者保持喙肩弓完整性更能增加肩关节的稳定性 – 并不是所有患者行肩峰成形术都能获得满意效果 Hyvonen 等 –20% 肩袖损伤患者行肩峰减压术， 9 年后仍然发生肩袖撕裂 Ko 等 – 关节侧撕裂主要与退行性损伤有关 – 滑囊侧撕裂主要与撞击引起的损伤有关 – 提倡在所有的滑囊侧与关节侧部分撕裂均应行肩峰成形术

Orthopedic Department 其他外因 滑囊侧 – 喙肩弓出口空间 – 肩峰骨刺形成 关节侧 – 关节盂的倾斜 – 关节盂的扭转 – 肱骨头的扭转 – 肱骨头的倾斜 ? –… 金涛，唐康来，等. 第三军医大学学报， 2008 ， 11 ： 228.

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滑囊侧 : – 有很大的柔韧性 – 能抵抗较大张力 关节侧 : – 容易发生肩袖撕裂 剪力导致 PTRCT Nakajima et al., JSES 1994

Orthopedic Department Sano H et al. JBJS Br “ The width of the sulcus correlated positively with the score of regressive changes.”

Orthopedic Department Sano H et al. JBJS Br “Sulcus is an indicator of the integrity and tensile strength of the supraspinatus tendon.”

Orthopedic Department Budoff & Nirschl JBJS 1998 原发性内在肌腱病 冈上肌力量减弱 冠状面上力偶不平衡 肱骨头向上漂移 继发性肩峰下撞击症

Orthopedic Department Rotator cable and rotator crescent Burkart et al. Arthroscopy 1993

Orthopedic Department Critical zone Lateral part of CHL Anterior insertion of rotator cable

Orthopedic Department 多发生在关节侧 比滑囊侧发生率高 Habermeyer P, Tang KL, et al. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(6):

Orthopedic Department 撕裂过程 “ 关键区 ” 冈上肌腱 进行性扩大冈下肌 肩胛下肌

Orthopedic Department 关节盂倾斜角 3D 测量在完整肩袖与肩袖撕裂患者中关节盂的倾斜角无明显区别 – 与我们的初步研究存在较大差距 U. Kandemir, et al. JBJS(B) 2006,88-B(8):

Orthopedic Department 关节盂倾斜角 肩袖撕裂患者关节盂倾斜角比正常大 – 全层肩袖撕裂患者关节盂倾斜角平均为 98.6° ( 标准差, 5.6°) – 正常人的关节盂倾斜角平均为 91.0° ( 标准差, 4.7°). – 有统计学差异 (p = 0.008). Hughes, Richard E et al,Clin Orthop Relat Res Feb;(407):86-91

Orthopedic Department 合力指向关节盂 肱骨头上移未发生 合力上移 肱骨头上移 冈上肌受压 肩袖撕裂 关节盂倾斜角增大 原理 : 肱骨头上移取决于肌肉和重力产生合力的方向

Orthopedic Department 肱骨头侧 我们的假设 : – 肱骨头的倾斜角与肩袖损伤相关 – 肱骨头的扭转角与肩袖损伤相关 ？ 早期结果 : – 阳性意义

Orthopedic Department 内 因

Orthopedic Department 肌腱钙化 年龄 血供 缺损性 关节病

Orthopedic Department 肩袖变性学说 随着年龄增加而增加 – 血管增值 – 脂肪浸润 – 软骨化生 – 钙化

Orthopedic Department 肌腱炎 / 滑囊炎 / 肌腱钙化 Uhthoff 1995

Orthopedic Department 肩峰组织学 肩峰包括 4 层 : – 滑膜层 – 胶原层 – 纤维软骨层 – 骨性层 Ozaki and Panni,1997

Orthopedic Department 肩峰 - 轻度变性 (0,1 级 ) 我们可以看到 : 骨性层 (O), 分界？ (T), 纤维软骨层 (FC), 胶原层 (C), 滑囊层 (S) Jih-Yang Ko, et al, J Shoulder Elbow Surg. 2006,15(3):271-8

Orthopedic Department 肩峰 - 中度变性 (2 级 ) 肩峰 - 重度变性 (3 级 )

Orthopedic Department 微损伤理论 过度使用 微损伤 无足够的 时间愈合 肌腱回缩 VEGF, COX-2 进一步撕裂 全层肩袖撕裂

Orthopedic Department 微损伤理论 - 动物模型 Soslowsky LJ, et al. J Shoulder Elbow Surg. 2000, 9(2): 79-84

Orthopedic Department 微损伤理论 - 动物模型

Orthopedic Department 微损伤理论 - 动物模型 正常细胞质, 长的梭行细胞 和整齐排列的胶原纤维 过度使用 8 周后细胞结构增加，胶 原重组和细胞外形变圆，肿胀

Orthopedic Department 炎症理论 活体内没有明显炎症存在证据 组织学检查也没有在肩袖损伤患者发现明 显的慢性炎症改变

Orthopedic Department Wang F, et al. J Orthop Res. 2007;25(3): 缺氧损伤和凋亡

Orthopedic Department 血供学说 肩袖血供来源于 : – 旋肱前动脉 – 旋肱后动脉 – 肩胛上动脉 – 肩胛下动脉 – 胸肩峰动脉 冈上肌腱穿入的近端存在无血管区 –Rothman, Parke & Uhtoff 等观察结果

Orthopedic Department 主要来源于旋肱前动脉，肩胛上、下动脉 关键区位于骨 - 腱结合处 – 分水岭区 ? Moseley, JBJS, 1963 肩袖血供

Orthopedic Department 肩袖血供 存在血供减少区 ? –Moseley 和 Goldie 在标本上存在毛细血管分布 无明显的无血供区 –Rathbun JB 上臂内收时肩袖血供明显减少

Orthopedic Department 肌腱病的神经理论 神经过度刺激 炎症细胞聚集 肩袖结构重建 肩袖损伤

Orthopedic Department 小 结 肩袖损伤是个复杂过程 内、外因共同作用 – 外因 继发性骨性改变引起的外撞击征 肱骨头上移 - 内撞击征 – 内因 随着年龄增加冈上肌变性 过度使用， …

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