肩锁关节脱位 贺永建

肩锁关节脱位是锁骨与肩胛骨的分 离，这种损伤的共同特点是跌倒后肩 部最高点着地或肩部最高点的直接撞 击。 肩锁关节脱位（或称作分离、损伤） 在从事运动和体力工作的人中较为常 见。

肩锁关节脱位 解剖 与 功能 解剖 与 功能 损 伤 机 制损 伤 机 制损 伤 机 制损 伤 机 制 损 伤 分 型损 伤 分 型损 伤 分 型损 伤 分 型 临 床 表 现临 床 表 现临 床 表 现临 床 表 现 诊 断 诊 断 诊 断 诊 断 治 疗 治 疗 治 疗 治 疗 康 复 康 复 康 复 康 复

肩锁关节的构成 肩胛骨的肩峰关节面及锁骨外侧 的关节面 肩锁韧带, 喙锁韧带, 喙肩韧带 斜方肌和三角肌的腱性部分

解剖和功能

URIST 形态分型

轴向的旋前与旋后活动 外展和内收活动 钟摆样运动。 肩锁关节的活动

损伤机制 一、直接暴力 肩外侧直接着地，造成肩锁韧带，喙 锁韧带损伤。严重时造成斜方肌和三 角肌止点处肌纤维破裂。 二、间接暴力 上肢伸展位摔倒, 手部着地, 外力传导, 肩胛骨上移牵拉损伤肩锁韧带。

肩锁关节脱位分型 I 型 ：肩锁韧带部 分损伤，肩锁韧带 仍保持完整，肩锁 关节稳定。

Ⅱ型：Ⅱ型： 肩锁韧带完全损伤，肩 锁关节发生水平方向前后 向的不稳定，由于喙锁韧 带完整，肩锁关节垂直方 向仍保持稳定。锁骨外端 没有相对向上移位现象。 有时喙锁韧带受到部分牵 拉，可发生锁骨外端轻度 上移表现。

Ⅲ型Ⅲ型 肩锁韧带与喙 锁韧带均遭受损 伤，肩锁关节发 生脱位。上肢及 肩胛骨下垂，表 现为锁骨外端翘 起。三角肌和斜 方肌在锁骨的附 丽处可有损伤。

Ⅳ型Ⅳ型 肩锁韧带及喙锁 韧带完全断裂，锁 骨外端向后方移位 穿入到斜方肌肉内， 也称之为锁骨后脱 位。

Ⅴ型Ⅴ型 实际是更为严重 的Ⅲ型损伤，锁 骨外端翘起位于 颈部的皮下。

Ⅵ型Ⅵ型 肩锁关节完全脱位，锁骨外端 向下方移位至肩峰下方或喙突下。 发生于上臂极度外展、外旋位， 遭受牵拉外力所致。

临床表现 有明显外伤史，伤后局部肿胀、疼痛， 肩关节功能障碍，压痛明显，外部畸形不 明显，摸之肩锁关节高低不平，为半脱位； 外部畸形，肩峰低陷，锁骨外端隆起，为 全脱位。

诊断 医生首先询问病史，然后查体 寻找骨折或脱位的体征，常常与 对侧对比。突起、触痛和不稳定 提示可能有肩锁关节分离，锁骨 活动时有骨擦音提示可能有骨折。 医生还可能进行关节活动度检查 和特殊试验。

表 1 肩锁关节不同程度损伤的体征 肩锁关节 I° 损伤肩锁关节 II° 损伤肩锁关节 III° 损伤 皮肤瘀血 肿胀，肩部顶端可 有小突起 肿胀，肩顶部突起、畸形 肩锁关节触痛有有有 喙锁韧带部位疼 痛 无有触痛有 活动痛轻微中至重度 锁骨可以推动否是 是，肩锁关节非常不稳，关 节活动时可有弹响

其它检查包括： ● 诊断性肩锁关节封闭，有效止痛可以确定诊 断 ●X 线可以明确肩锁关节分离，必要时重力负 荷下双侧对比

治疗 第一型： 不必特殊处理，三角巾悬吊数天 第二型： a 、按第一型处理，理由是并不是每个第二 型病例都会产生慢性疼痛。一旦出现疼痛，再作手 术也不迟。 b 、采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位，这种 方法只使用于儿童。 c 、电视透视下闭合复位与内固定：局麻下，由 助手压住四顾外侧端作闭合复位，术者在电视透视 监护下经肩峰插入一枚克氏针至锁骨髓腔内。 d 、切开复位及张力带法固定。 第三型： 对年龄小于 45 岁者，应手术修复。常用 的手术方法有肩锁关节切开复位内固定术、喙锁韧 带重建或固定术、锁骨外端切除术、肌肉动力重建 术等。。

肩锁关节切开复位克氏针固定术 此法适用于Ⅱ型脱位病例。病人取仰卧位，患肩垫 高，常规消毒、铺巾，颈路肌间沟麻醉生效后，沿 锁骨外端并绕过肩峰做切口，长约 8 ～ 9cm ，骨膜 下将斜方肌和三角肌附着处切开分离，显露肩锁关 节，清除碎骨片及关节间组织，将上臂向上推，并 同时向下压锁骨外端，使肩锁关节复位，两枚克氏 针交叉穿过肩锁关节固定 ; 修复肩锁韧带、关节囊 和喙肩韧带，剪除多余的克氏针，将远端弯成钩状 埋入皮下，以防克氏针发生移位、滑脱，再将斜方 肌和三角肌边缘在锁骨及肩峰处褥式缝合，最后缝 合皮肤，术后用三角巾悬吊伤肢 4 ～ 6 周。 如用此方法治疗Ⅲ型肩锁关节脱位，应在上述 操作的同时，经锁骨至喙突加 1 枚螺丝钉固定，使 两骨靠近，以利喙锁韧带修复。术后 4 ～ 6 周拔除钢 针,1 年后取出螺丝钉。

锁骨外端切除、喙锁韧带移位术 从锁骨外端经过喙突前面的一个弧形切口。 在肩锁韧带上方显露锁骨及外端的关节囊和 撕裂的韧带。在分离锁骨外侧 1cm 处，作 斜行截骨。锁骨切除后的末端与喙锁韧带用 褥式缝合，但不要立即结扎。用 2 枚克氏针 从肩峰端钻进锁骨末端 3 ～ 4cm ，克氏针尾 弯成弧形埋入皮下。修复关节囊和肩锁韧带， 在原已作褥式缝合的喙锁韧带处扎紧缝线， 逐层缝合各层。术后伤肢悬吊 3 ～ 4 周，可 做功能锻炼，但上臂不能抬高到水平位。 8 周后局麻下取出钢针。

陈旧性肩锁关节脱位 ： 肩锁关节半脱位，一般无临床症状，不需 要手术治疗。全脱位如有疼痛等症状，可做 以下手术：①切除锁骨外 1/3 ，其外形和功 能均能达到满意 ; ②喙肩韧带移位代喙锁韧 带：切断喙肩韧带肩胛端，将此端缝入已切 除末端的锁骨髓腔内，拉紧结扎 ; ③肌肉动 力移位：肩锁关节切开复位克氏针内固定后， 将喙突从其底部切断，连同抵止其上的肌腱 向上内移植于锁骨，用螺丝钉固定。利用附 着于喙突肌肉的拉力保持锁骨整复后的位置。

手术适应症 对于年轻活动量较大者，尤其是体力劳动者 不能长期忍受长时间外固定而又要求恢复正 常外形者 工作上需要重复上举过头的动作，常需手术 闭合复位失败，关节内有弹性，软组织嵌顿

手术方式 ORIF ，韧带修复或重建 喙突锁骨间内固定，韧带修复或重建 锁骨骨远端切除术 动力性肩锁稳定结构重建移位 (Dewar 重建术, 改良 Dewar 术 )

手术治疗的康复 肩锁关节康复依其重建手术方法不同而不同，总的建议包括： ● 悬吊带 4 周，术后 3 天内手术切口保持干燥， 10 天拆线 ● 前臂及手部活动在术后可立即进行，上臂在术后制动 2 － 3 周后 开始活动 ● 术后 3 周内禁止上举 ● 术后 8 － 12 周内限制过顶活动 ● 术后 12 周内允许手臂在腰部高度活动。如果写字或使用计算机， 12 周后取出螺钉（如果应用）或固定线已软化，可以增加活 动度和力量 ● 悬吊带去除后，需要 6 － 8 周的康复以恢复关节活动度 ● 投掷运动员的力量和速度练习要推迟 4 － 6 个月