肾结石 首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科 泌尿二病区

患者基本信息 患者姓名 : 马 XX 性别 : 男 年龄 : 50 岁 职业 : 工人 民族 : 汉族 文化程度 : 初中

患者基本信息 既往史：高血压四年，最高可达 140/110mmhg ，未规 律服用药物 家族史：否认家族遗传史 嗜好：患者否认吸烟史、嗜酒史

现病史 2014 年 4 月患者左侧腰疼不适，于外院诊断为左肾结石给予 患者体外冲击波碎石治疗三次，未见结石排出。 2014 年 7 月 17 日于外院行左侧经皮肾镜术，手术顺利，术后 病情平稳。 7 月 20 日下午患者自行解大便后左侧腰部剧痛进行性加重， 尿管及造瘘管引流出鲜红色血性液体，患者血红蛋白 90g ／ L

现病史 患者肾，输尿管，膀胱增强 CT 提示 : 左肾结石术后，肾盂 及肾盏内积血，肾周血肿形成，膀胱内密度增高，积血可 能性大，腹盆腔积液，左侧胸腔积液，双肺下叶部分肺组 织膨胀不全。 7 月 21 日上午血红蛋白降至 60g/L, 患者腰痛加重，尿管发 生血块阻塞，病情加重，为进一步治疗，遂转入我院，门 诊以肾周血肿收入我院

患者入院情况 2014 年 7 月 21 日 4PM 患者平车送入我科 神志清楚，心电监测示波率齐，吸氧 2 升／分 T:36.2°c P:124 次／分 BP ： 102/54mmhg R:20 次／分 SPO2%:100% RBC:1.89×10^9/L HGB:65g ／ L 尿管引流不畅 : 给予患者通尿管后持续膀胱冲 左肾造瘘夹闭 : 伤口敷料渗出较多 2014 年 7 月 21 日 6PM 去往导管室行左肾动脉栓 塞术。

2014 年 7 月 21 日 8PM 患者行左肾动脉栓塞术返病房 神志清楚，嗜睡，呼之能应，贫血貌 心电监测示波率齐，吸氧 2 升／分 T:36.2°c P:152 次／分 BP:134/77mmhg R:20 次／分 尿管接持续膀胱冲洗，色淡红 左肾造瘘夹闭，伤口敷料干净 患者入院情况

护理措施 : I 级病重护理、禁食水、禁下地 心电监护、吸氧、记 24 小时出入量 测血压 Q2h ，监测生命体征 抗休克，抗炎，补液，输血、对症治疗 持续膀胱冲洗 患者入院情况

日期 RBC 10^9/L HGB g ／ L 红细胞 压积 % PLT 10^9/L 处理输血 800ml 血浆 400ml 输血 800ml 输血 200ml 血浆 400ml 无特殊处理 患者血常规变化情况

肾结石的治疗原则 非手术治疗 123 体外冲击波碎石治疗（ ESWL ） 手术治疗

非手术治疗 适用于结石小于 0.6cm ，并且光滑，无尿路梗阻，肾 功能正常者。 方法 ： 1 、大量饮水：每日饮水量 3000ml 以上。 目的：稀释尿液，利尿排石，促进引流 2 、加强运动促进结石排出：跳绳或作蹦跳运动，利用动力促进结石下行排出。 3 、药物排石：口服溶石、静脉给药溶石、直接灌注溶石法

非手术治疗 4 、饮食调节 ：限制含钙、含嘌呤、草酸丰富的饮食，结石，避免高动物蛋白、高 动物脂肪饮食。奶制品、坚果、豆制品含钙高。浓茶、菠菜、芦笋含草酸高。动 物内脏含嘌呤高。食用含维生素丰富的食物。 5 、控制感染：根据尿细菌培养及药物敏感试验选用抗生素 6 、解痉止痛 注射药物：山莨菪碱、阿托品、曲马多、杜冷丁 外用药：吲哚美辛肛门置入

体外冲击波碎石治疗 适应症： 肾和输尿管结石的首选方法 ( 适用肾结石小于 2cm) 。 禁忌症： 结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、 严重心脑血管疾病、安装心脏起搏器患者、 急性尿路感染患者

体外冲击波碎石治疗 注意事项： 1. 限制次数； 2. 碎石后血尿； 3. 排石疼痛 ； 4. 石街现象：大量碎石堆积。

手术治疗 开放手术： 经皮肾镜取石或碎石术（ PCNL ）适用于大于 2.5cm 的肾盂、 肾盏结石，多发肾结石，肾鹿角型肾结石，肾盏憩室的结 石，开放手术残留或术后复发的肾结石， ESWL 无法粉碎 或治疗失败的结石。

手术治疗 非开放手术： 经皮肾镜碎石取石术 是指通过所制作的肾造瘘 通道在肾镜直视下，利用 碎石装置和取石器械清除 肾盏结石、肾盂结石和输 尿管上段结石的技术。

手术治疗 非开放手术： 这种方法只需在病人的腰 部穿一个小孔 （传统的手术方 法是在腰部切开一个大约 15 － 20cm 长 的切口）， 然后将肾镜插入 肾内，找到结石后用取石 钳将结石取出或冲出，大 的结石先用碎石装置将结 石击碎后取出。

三、手术治疗 开放手术： 1 、肾盂切开取石术：适用于直径 >1cm ，或合并梗阻、感染的结石。 2 、肾实质切开取石术：适用于肾盏结石经肾盂切开不能取出，或多数性 肾盏结石。 3 、肾部分切除术：适用于位于肾一极或肾盏有明显扩张、实质萎缩和有 明显复发因素的结石。 4 、肾切除术：结石引起肾脏严重破坏损失功能，而对侧肾功能良好，可 切除病肾。

肾结石的术前护理 1 、完善各项检查，评估患者营养状态，心肺功能， 了解患者的饮食，生活习惯，职业，既往史和家族史 。 2 、对于泌尿系感染患者： （ 1 ）根据医嘱给与抗感染治疗外，要嘱咐病人 多饮水 ，增加尿量，减轻感染。 （ 2 ）观察尿的颜色是否混浊，同时观察体温变化及膀胱 刺激症状。 （ 3 ）肾造瘘引流，保持引流通畅，预防感染。

肾结石的术前护理 3 、急性尿路梗阻病人应作紧急处理，控制水钠摄入， 同时密切观察病情变化，密切观察血压、脉搏、心律 、神智的变化，防止高血钾，水中毒。积极抢救肾功 能，留置双 J 管，以改善肾功能。必要时行血液透析。 4 、疼痛的护理：根据医嘱给与止痛药和解经药。 5 、血尿的护理： （１）观察血尿的性质和量。 （２）根据医嘱给与止血药。 （３）如果血尿严重可给与持续膀胱冲洗

肾结石的术前护理 6 、指导患者适当运动，注意观察排石情况。 7 、术前常规准备：术前一日备皮、配血、皮试、灌肠、 禁食 12 小时，禁水 4 小时。 8 、输尿管结石患者术晨拍 KUB ，嘱患者平卧。行经皮肾 镜取石术的患者，如果高度怀疑结石位置可能发生改变者 也要行 KUB 。定位片和以前拍的 X 线片一起带入手术室， 以做比较。 9 、心理护理：避免紧张焦虑，增强患者战胜疾病的信心

经皮肾镜碎石患者术后护理 一般护理 管路护理 饮食护理 体位的护理 术后并发症的预防及护理

一般护理 持续心电监护 吸氧 生命体征 麻醉恢复

管路护理 尿管肾造瘘引流管输液管路

尿管的护理 固定 通畅 观察并记录 预防逆行感染 拔管 妥善固定，告知留置尿管的重要性，切勿自行拔出 定时挤压管道，保持通畅；勿折叠、扭曲、压迫尿管 引流不畅时用 0.9% 盐水冲洗，必要时更换尿管 观察尿液的颜色、性质、量并记录 低于耻骨联合、保持会阴部清洁、每周更换尿袋 1 次 造瘘管拔出 2 ～ 3 天后拔除尿管，如有漏尿发生要告知 患者保留尿管的重要性并提醒患者保持尿管引流通畅

肾造瘘引流管的护理 固定 通畅 无菌操作 观察并记录 拔管 妥善固定，告知患者肾造瘘引流管的重要性，切勿自 行拔出 定时挤压引流管，保持通畅；勿折叠、扭曲、压迫管 道 每日晨无菌操作下更换引流袋，及时倾倒引流液 观察引流液的颜色、性质、量及肾功能；出现鲜红色 引流液、血压下降、心率增快提示可能出血 术后 3 ～７天复查Ｂ超或ＫＵＢ平片，无情况可拔除

输液管路的护理 固定 通畅 无菌操作 观察并记录 妥善固定留置针 定时巡视病房，观察患者输液滴速。勿折叠、扭曲 压迫输液管路 留置针穿刺及维护过程遵循无菌操作原则 观察患者心率、呼吸情况，根据患者具体情况调节 滴速

饮食护理 时间进食内容进食量 术后当天至肛门排气或 术后 2~3 天内 肛门排气后或术后 2~3 天内 禁食 清淡易消化饮食，少食 多餐。可以由米汤、稀 粥等流食逐步过渡至正 常饮食。 ~5 次 / 天 少量多餐 注：胃肠功能恢复个体差异很大，因人而异，循序渐进。

患者的体位和活动 时间体位与活动 联合麻醉术后 6 小时内 术后 6 小时后当日 手术第 1 日 手术第 2 日 第 3 日起 去枕平卧位，禁止抬头 平卧位可左右侧身活动 平卧位可左右侧身活动，增加床上运动 根据患者引流情况适当增加活动度，可逐 步下床活动 注：活动能力应当根据患者个体情况，循序渐进。

术后并发症护理 感染 出血 尿瘘 器官损伤 结石残留

术后并发症护理 感染：术后患者持续高热，考虑可能存在感染 护理措施：（ 1 ）使用抗生素； （ 2 ）嘱患者多饮水 （ 3 ）保持留置导尿管及造瘘管的通畅， 必要时经尿管行膀胱冲洗，肾造 瘘管堵塞时，给予低压冲洗 。

术后并发症护理 出血：尿管和肾造瘘管引流出鲜红色血性液体提 示可能存在出血。 护理措施： （ 1 ）注意观察导尿管和造瘘管内液体颜 色、性质、量， 防止继发出血 （ 2 ）由于肾脏血运丰富，术后卧床休息２～３天 （ 3 ）监测患者血常规，必要时根据医嘱输血。

出院指导 1 、饮食指导： （ 1 ）清淡易消化饮食，多饮水，根据结石成分调整饮食 种类 （ 2 ）晚饭勿多食，饭后不要短时间就寝，睡觉前要适 量饮水。 （ 3 ）每日饮水量保证在２～３升，配合解痉利尿药物 可促进小的结石排出，延缓结石增生和复发。饮水 量要注意日夜均衡，保持夜间尿量，尽量避免饮用 咖啡、红茶、酒精及含糖类饮料

出院指导 2 、适当运动：根据手术情况和个体情况适当运动，劳逸 结合 3 、遵医嘱使用抗生素和排石药。 4 、术后留置输尿管支架管的患者 应根据医嘱复诊取管，一般为 术后 1 ～ 2 月。 5 、定期复查。