中国武警总医院 超声科 经皮左心耳介入治疗的 循证医学及超声应用

脑卒中危害大，经济负担高！ 在我国，在您身边， 每 12 秒，有一位中风发生 每 17 秒，有一位因中风致残 每 20 秒，有一位因中风死亡 调查显示，在卒中发生后存 活的患者中，七成以上都有 不同程度的残疾，每年带来 的社会经济负担高达 400 亿 元！

中国房颤的发病率 1.20% 的卒中发生于房颤患者，房颤患者较非房颤者卒中风险高 5 倍。 中国不同年龄组人群的房颤发病率 (1) Guidelines for the management of atrial fibrillation. The task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J 2010 ; 31 : 中国 岁居民中房颤 患病率为 0.77 ％，约有 800 万房颤患者，因部分房颤 是症状不明显或未确诊， 房颤患者实际数量可能更 高。

房颤血栓处理 手术结扎左心耳切除左心耳封堵 封闭治疗 新型口服 抗凝药 华法林 NOACs: Novel Anticoagulants (Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban) AF: Atrial Fibrillation 房颤的抗栓治疗方案

房颤电复律患者中发现： 90% 的栓子来源于左心耳 （ LAA ）， LAA 被认为是人体最致命的附属物。 房颤的卒中预防 经皮 LAA 封堵术可作为 卒中高危和有长期口服抗 凝治疗禁忌证的患者的治 疗选择，已列入了 2012 年 欧洲心脏病学会 (ESC) 房 颤治疗指南 ( Ⅱ b 类推荐， B 级证据 ) 。

LAA 小梁是左房胚胎发育的残 留部分，而其后发育的左房腔具 有光滑的内壁。 一项解剖学研究发现 (500 例 ) ： 54% 的人群 LAA 为两叶， 23% 三 叶， 20% 一叶， 3% 四叶。 LAA 内 血栓形成与 LAA 的容积、入口直径 及叶片数目相关，且梳状肌的存 在是促进血栓形成的因素。 左心耳解剖与功能

LAA 形态： (A) cactus ： 30% (B) windsock ： 19% (C) cauliflower ： 3% (D) chicken wing ： 48% LAA 形态与 AF 患者卒中的风 险相关， LAA 鸡翼形态较其他 3 种发生血栓风险低（ 4 vs 10 ~ 18%) 。 JACC. 2012;60(6):531–8. 左心耳解剖与功能

外科封闭 LAA 的安全性及有效性  采用结扎或切除术， 95.7% 的患者即刻封闭 成功，  随访 3 月显示比例与术后 相似 ，  长期随访显示外科术后 成功率约 70% ， LA 与 LAA 有持续的血流交通。

外科封闭 LAA 的安全性及有效性  外科结扎术后未完全封闭的 LAA （ ISLL ） ISLL 患者发生形成血栓的机率将增至 50%, 血栓事件发生率 达 8% 。 有学者尝试以 Amplatzer 的 ASD 封堵器对 ISLL 进行 封堵治疗, 方法可行，但样本量较小且尚需长期随访观察。

经导管左心耳封闭装置  A: PLAATO  B: ACP1  C: ACP2  D: LARIAT  E: WATCHMAN  F: Transcatheter Patch  G: Coherex WaveCrest

国产经导管左心耳封闭装置 Lambre Lefort

经导管左心耳封闭装置  PLAATO （ 2001~2007 ） ： 年 8 月用于临床； 2. 自膨式、表面涂有覆聚四氟乙烯高 分子膜、镍钛合金笼的骨架上有数 排锚穿过薄膜； 3. 硬度较高 ，需要超过 LAA 入口直径 的 20%~50% ，并有一定的置入深 度， 以达到稳定性。 4. 5 年的研究得到阳性结果，但临床 应用已终止。

经导管左心耳封闭装置  WATCHMAN （ 2007 ）： 1. 自膨式、伞形结构、镍钛合 金框架、其表面被覆可渗透的 多聚酯膜烯膜， 2. 柔韧性好，左房侧大于 LAA 侧； 3. 超过 LAA 入口直径 10%~20% ，稳定性较好； 4. 是目前唯一得到美国 FDA 和 CFDA 许可的 LAA 封闭装置。 Barbs Engage LAA Wall 160 µ PET fabric

WATCHMAN PROTECT AF (Lancet 2009; 374:534-42) ： 多中心、前瞻、随机、对照、非劣性设计； 非瓣膜病性 AF707 例， CHADS2 评分 ≥1 ，以 2:1 随机入 WATCHMAN 组和华法林组； WATCHMAN /warfarin: ：出血 3.5%/4.1% ；出血性卒中 0.2% /2.5% ，缺血性卒中风险 2.2%/1.6% 。 PE4.8% ，装置血栓 3 例，手术相关卒中 5 例。 平均随访 18 个月， WATCHMAN/ 对照组：有效性事件发生率 3.0%/4.9% ，安全事件发生率 7.4%/4.4% 。

PREVAIL （ JACC 2014 Jul 8;64:1-12 ）： 多中心、随机、对照、非劣效性设计； CHADS2 ≥2 or 1 和另一项危险因素（ ≥75 岁女性； 30≤EF ＜ 35% ； 65 ～ 74 岁合并 DM 或冠脉病变等 ) 非瓣膜性 AF 。 Device/warfarin: 269/138 例，第一复合终点 (composite of stroke, SE, death) 0.064/0.063 ，未达到非劣效标准；第二终点 (stroke, SE >7 days’ postrandomization) / ，达到 非劣效标准；早期安全事件 2.2% ，明显低于 PROTECT AF 。 WATCHMAN

WATCHMAN™ 的循征医学 Pilot 研究 终点 : 可行性和安全性 对照 : 非随机化 入选 / 排除 : CHADS2≥1, 可耐受 华法林治疗 CAP 注册研究 终点 : 收集额外的安全性及有效性数据并汇总入 PROTECT AF 入选 / 排除 : 与 PROTECT AF 相同 PREVAIL 研究 终点 : 安全性及有效性 Safety and Efficacy 对照 : 华法林 入选 / 排除 : CHADS2≥2, 部分 CHADS2=1 术前未行氯 吡格雷 7 日治疗 PROTECT AF 研究 终点 : 安全性及有效性 对照 : 华法林 入选 / 排除 : CHADS2 ≥ 1, 可耐受 华法林治疗 ASAP 研究 终点 : 有效性 对照 : 根据 CHADS2 评分预期的 卒中比例 入选 / 排除 : 华法林不耐受或禁忌 EMEA 注册研究 * 终点 : 真实世界的额外信息 入选 / 排除 : 全部参加研究 患者 ESC 指南 & 扩大指征 * In planning phase WATCHMAN

经食道超声心动图 经食道超声心动图 (TEE) 是将超声探头置 于食道或胃内，从心脏、 血管后部探测心脏和血 管形态结构及功能改变 的超声显像方法。因探 头紧邻左房，对经胸超 声不能显示清楚的结构 可清晰显示。

经食道超声心动图（ TEE ）可有效评价 LAA 的解剖及功能特 征，发现 LAA 内血栓及 LAA 内血流速度减慢 ( SPAF III ， Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III) 。 经食道超声心动图

TEE 克服了经胸超声检查的局限，不受肺气肿、肥胖、胸廓畸形 等影响。主要用于显示房间隔、左心耳、主动脉根部及降主动脉、 二尖瓣病变等经胸超声不能显示的结构，是经胸超声的补充。 经食道超声心动图

术前： ①观察 LAA 内是否有血栓； ②多角度测量 LAA 入口直径； ③ 测量 LAA 主叶片的深度； ④观察 LAA 的形态； ⑤ 左上肺静脉的直径； ⑥ 评估二尖瓣反流。 经食道超声在左心耳封闭术中应用

经食道超声的应用 术中： ① 引导房间隔穿刺，确认输 送鞘的位置； ② 确认封堵器的位置、锚定 与释放； ③ 多角度观察封堵伞形态及 压缩比 ④ 对周围组织的影响； ⑤ 评估残余分流。

术后： ①评估残余血流： 1 级多束， 2 级 >3mm ， 3 级 1~3mm ， 4 级 <1mm ， 5 级无残余； ②封堵器位置及稳定性； ③对周围组织的影响； ④心腔内血栓； ⑤ 房间隔分流。 经食道超声的应用

 男性、 79 岁  主诉：阵发性心悸 10 余年，加重伴头晕 1 月  病史： 持续性 AF10 余年，间断服用胺碘酮治疗，未服用华法林； 高血压病史 20 余年，现倍博特 1 片 1/ 日、阿罗洛尔 10mg 1/ 日； 糖尿病史 15 年，现予 “ 门冬胰岛素 10iu 1/ 早、 12iu 1/ 晚 皮下注射 ” 治 疗，血糖控制良好； 脑梗死（ 月）：因左侧肢体无力伴言语不利 10 小时入我院， 经予对症处理后好转。 冠心病病史 1 年余，已行 PCI 术。 左侧椎动脉开口支架植入术（ ）。 病 例病 例

体格检查： 体温 36.6 ℃，血压 130/68mmHg, ，脉搏 72 次 / 分，呼吸 17 次 / 分 一般情况 : 神清, 发育正常，对答切题； 头颈部 : 正常, 巩膜无黄染，口唇无紫绀，甲状腺无肿大，颈部 未闻及血管杂音； 肺部 : 呼吸音清，未闻及干湿性罗音； 心脏 : 心界无扩大，心律绝对不齐，心音强弱不等，未闻及病理 性杂音 腹部 : 腹软，无压痛及反跳痛； 神经系统：活动自如，右侧肢体肌力 5 级。 病 例病 例

实验室检查： Na 141 mmol/L CH 5.00 mmol/L K 3.8 mmol/L TG 2.05 mmol/L Cl 104 mmol/L LDL-C 1.84 mmol/L Cr 81 μmol/L Urea 7.62 mmol/L Glu 11.3 mmol/L INR 0.93 辅助检查： 1. 颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成； 2. 超声心动图：左房扩大（ 55mm ）， EF58% ，轻度 MR ； 3. 动态血压：波动在 100 ～ 140/60 ～ 90mmHg ； 4. 动态心电图：持续性 AF 、 右束支传导阻滞，未见长于 1.5s 的 间歇 病 例病 例

评估风险： 1. CHADS-VACS2 评分为 7 分； 2. 有脑卒中病史； 3. 非瓣膜性、持续性房颤； 4. 药物治疗 : 不愿意口服华法林 治疗，现口服阿司匹林及波立 维治疗。 病 例病 例

术前 TEE 病 例病 例

术前 TEE 多角度测量 病 例病 例

术中：穿刺房间隔 病 例病 例

左心耳造影 病 例病 例 选择 24 号封堵伞

经食道超声观察封堵器形态 病 例病 例

经食道超声观察封堵器是否有残余分流 病 例病 例

封堵器松解、释放，封堵器压缩比 25% 病 例病 例