腹 腔 镜 下 子 宫 肌 瘤 剥 除 术 Laparoscopic Myomectomy 首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科张震宇

为了半打纯属良性的肿瘤而切除年轻妇女的子宫，不谛一次外科手术的彻底失败。 V- 邦尼 V- 邦尼 MYOMECTOMY !

认 识 子 宫 肌 瘤认 识 子 宫 肌 瘤认 识 子 宫 肌 瘤认 识 子 宫 肌 瘤  单发性子宫肌瘤  多发性子宫肌瘤  子宫浆膜下肌瘤：有蒂，广基  子宫肌壁间肌瘤  子宫粘膜下肌瘤： I 、 II 、 III 型  子宫阔韧带内肌瘤  子宫颈肌瘤

 子宫肌壁间肌瘤位置特征 I 型：突向子宫浆膜面； II 型：位于子宫肌壁间； III 型：突向子宫内膜面 子 宫 肌 瘤 再 认 识 子 宫 肌 瘤 再 认 识 ( I )

 子宫肌瘤包膜特性： I 型：松散型。 肌瘤完整、表面光滑，肌瘤与包膜间 疏松粘连，周边血管稀疏； II 型：黏着型。 肌瘤表面呈桑葚状，结节不平，肌 瘤与包膜错综粘连，周边血管较为丰富。 子 宫 肌 瘤 再 认 识 子 宫 肌 瘤 再 认 识 ( II )

I 型：松散型 I 型：松散型 肌瘤完整、表面光滑，肌瘤与 包膜间疏松粘连，周边血管稀疏

II 型：黏着型 II 型：黏着型 肌瘤表面呈桑葚状，包膜 错综粘连，周边血管较为丰富

手术类型 4 腹腔镜子宫肌瘤剔除术 Laparoscopic Myomectomy ， LM 4 腹腔镜辅助腹部小切口子宫肌瘤剔除术 Laparoscopic Assistant Myomectomy ， LAM

手术方式 （ 1 ）切开肌瘤伪包膜； （ 2 ）剥除瘤核； （ 3 ）缝合瘤腔； （ 4 ）取出瘤体。 Laparoscopic Myomectomy ， LM Laparoscopic Assistant Myomectomy ， LAM

Laparoscopic Myomectomy ， LM 4 腹部仅可见 TROCAR 穿刺切口，损伤小， 美观； 4 无法触摸宫体，可能遗漏隐藏的小肌瘤； 4 取出瘤体需使用特殊设备； 4 缝合瘤腔困难。

Laparoscopic Assistant Myomectomy LAM 4 LAM 可用手触摸宫体，寻找隐藏的小肌瘤； 4 取出瘤体不需使用特殊设备，方便、快捷； 4 常规方法止血及缝合瘤腔； 4 缩短腹腔暴露时间，降低手术难度，减少创伤； 4 在腹腔镜辅助下，可更好探察盆腹腔，分离粘连， 在剥离大的子宫肌瘤时不必做很大的切口； 4 需在下腹部做一长 4—6cm 的切口。

腹腔镜下子宫肌瘤剥除术 手术难度评分系统 -- 手术难度指数（ DDI ） Difficulty Degree Index LM ？ LAM ？

腹腔镜子宫肌瘤剥除术 手术难度评分系统（ DDI ） 4 DDI<15 ，手术难度较低， LM 一般可以 成功； 4 DDI≥15 ， <18 ，手术难度中等， LM 多数 情况下可成功； 4 DDI≥18 ，手术难度较大， LM 极为困难， 建议转为 LAM 。

腹腔镜子宫肌瘤剔除术适应证 1 、单发或多发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大 直径≦ 10cm ，带蒂肌瘤最为适宜； 2 、单发或多发子宫肌壁间肌瘤，肌瘤最小 直径≧ 4cm ，最大直径≦ 10cm ； 3 、多发肌瘤者肌瘤数目≦ 10 个； 4 、术前已经除外肌瘤恶变之可能。

1 、月经过多甚至并发贫血 2 、压迫症状：盆腔痛、腹胀、大便困难， 尿储留、下肢疼痛 3 、不孕、习惯性流产 4 、阻塞输卵管 腹腔镜子宫肌瘤剔除术适应证

腹腔镜子宫肌瘤剥除术禁忌证 1 、子宫有恶性肿瘤之征兆； 2 、妊娠子宫。妊娠期子宫、盆腔充血，术中出血多；妊 娠期血液处于高凝状态，术后易形成血栓及栓塞； 3 、直径 <3cm 的子宫肌壁间肌瘤，尤其是子宫肌壁间多发 性 “ 碎石样 ” 小肌瘤，术中探查时难以发现肌瘤位置， 容易遗漏； 4 、多发性子宫肌瘤，肌瘤数目超过 10 个时； 5 、瘤体过大，影响手术野暴露，一般认为瘤体超过 12cm 不宜施术； 6 、肿瘤生长部位特殊，手术困难，如子宫颈部、阔韧带 内、近输尿管、膀胱或子宫血管处。

手 术 准 备 手 术 准 备  术前处理：纠正贫血，改善凝血状态 缩小瘤体，利于手术操作 缩小瘤体，利于手术操作  手术时机：月经中期之前

手 术 方 法  放举宫器  水 分 离  切开包膜  分离包膜  剥离瘤核  缝合瘤腔  旋切瘤体  预防粘连

手 术 主 要 步 骤

手 术 方 法手 术 方 法手 术 方 法手 术 方 法 视频缺失

术 后 处 理  放置腹腔引流管  使用缩宫素  常规监测体温  预防性使用抗菌素  进行避孕、生育指导

术中术后并发症  皮下气肿  高碳酸血症  术中出血  术后晚期出血  皮下血肿  盆腔蜂窝组织炎  深静脉血栓

术 后 并 发 症 － 远 期 4 粘连 4 子宫腹腔窦道 4 妊娠期子宫破裂

减少术中出血的方法 （ 1 ）切开子宫肌壁时应分清解剖层次，镜下仔细辨 认血管位置，遇到血管时应先凝后切； （ 2 ）肌瘤包膜全层切开后，可于出血部位用双极电 凝做局部全层凝固止血，电凝面积不可过大，以 免影响创面愈合 ； （ 3 ）处理好肌瘤蒂部； （ 4 ）包膜内注射催产素盐水混合液； 缝 合 （ 5 ）缝 合 是最有效的止血措施，应按粘膜肌层、 肌层、浆膜肌层逐层缝合创面；

切除组织的取出 4 经腹部小切口 4 经后穹隆 4 Morcellation

腹腔镜子宫肌瘤剥除术的评价 4 腹腔镜子宫肌瘤剥除术的局限性 4 腹腔镜子宫肌瘤剥除术的复发率 4 腹腔镜子宫肌瘤剥除术对生育的影响

腹腔镜下子宫肌瘤剥除术 局 限 性 4 暴 露 4 止 血 4 探 查 4 缝 合 4 器 械

腹腔镜下子宫肌瘤剥除术 局 限 性  1 、直径 < 3cm 的子宫肌壁间肌瘤，尤其 是子宫肌壁间多发性 “ 碎石 ” 样小肌瘤；  2 、子宫体积超过妊娠 24 周大小时；  3 、弥漫性子宫肌腺症；  4 、子宫粘膜下肌瘤适宜行 TCRM 者。

Rossetti (2001) 253 例经腹及腹腔镜子宫肌瘤 剥除术患者，二者术后 2 年后复发率分别为 23% 和 23.5% 。 Doridot (2001) 196 例腹腔镜子宫肌瘤剥除术者， 平均观察 42 月，总复发率 22.9% ， 2 年累计复发 率为 12.7% ， 5 年累计复发率为 16.7% 。 腹腔镜子宫肌瘤剥除术的 复发率

L M 生 育 能 力 的 影 响 4 Landi (2003) 354 例腹腔镜肌瘤剥除术，术后妊娠 76 例， 其中 4 例妊娠 2 次， 1 例双胎妊娠。 12 例早孕期流产， 1 例异位妊娠， 1 例胚胎停止发育， 1 例葡萄状胎块。 31 例妇女足月阴道分娩， 26 例剖腹产终止妊娠，未发现 子宫破裂者。 4 Malzoni (2003) 144 例巨大子宫肌瘤腹腔镜剥除术患者， 瘤体直径 5-18cm ，平均 7.8cm ，有不孕史者占 70.8% ， 术后妊娠 26 例，阴道分娩 9 例，剖腹产 12 例，流产 4 例， 异位妊娠 1 例，未发现子宫破裂。 4 Dessolle (2001) 腹腔镜子宫肌瘤剥除术后妊娠率高达 40.7% ，妊娠率的差别与患者年龄有关，年龄 <35 岁、 不孕时间 <3 月者，妊娠率高。

L M 对 生 育 能 力 的 影 响 4 腹腔镜子宫肌瘤剥除术可改善生育功能， 患者可阴道分娩。 4 患者子宫毕竟有疤痕，腹腔镜术后子宫 破裂偶见报道，患者孕期应严密监控， 防止子宫破裂的发生，一旦发生保证得 到及时救治，方可确保母婴平安。

结 语 4 腹腔镜下剥除子宫肌瘤是可行的 4 腹腔镜子宫肌瘤剥除术是高选择性的 —— 不论对于疾病还是对于术者 4 术中宜实时进行难度指数评价，减少患 者损伤，以保证手术彻底性和安全性