37 病区护理查房 参加人员 程 琳 吴素群 缪 秒 指导老师 黄晓丽

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一, 在我国 占全身各种恶性肿瘤的 7%~10% 病因 1. 遗传因素 2. 雌激素水平 3. 初潮过早 ( ＜ 12 岁 ) ，绝经过迟（＞ 52 岁）， 生育 ( 第一胎 足月产 ＞ 35 岁 ) 4. 营养过度、肥胖、高脂饮食、环境及生活方 式等

病理类型 1. 非浸润性癌 2. 早期浸润性癌 3. 浸润性特殊癌 4. 浸润性非特殊癌 5. 其他罕见癌 转移途径 1. 局部扩展 2. 淋巴转移 3. 血运转移.

临床表现 早期为患侧乳房出现无痛, 单发的小肿 块。若累及到 Cooper 韧带，致肿瘤表面皮肤凹 陷，即 “ 酒窝征 ” 。如皮下淋巴管被癌细胞堵塞, 出现真皮水肿，皮肤呈 “ 橘皮样改变 ” 。 治疗 局部：手术治疗 ( 主要 ) 、放射治疗。 全身：化疗、内分泌治疗、中药治疗。

 手术：根治术 扩大根治术 改良根治术 保乳术（新进展）

简要病史 患者，女性， 54 岁，因三天前无意中发现 左乳肿块，约鸽蛋样大小，无红肿疼痛，无乳 头溢液，无胸闷、胸痛，呼吸困难等不适，在 当地医院查 B 超示： “ 左侧乳腺癌，左侧腋下淋 巴结肿大，右侧乳腺低回声团块，纤维腺瘤 ? ” 为求进一步治疗，门诊拟 “ 左乳肿块 Ca ？ ” 收住。 入院时神志清，精神稍紧张，测 T36.8 o C P80 次 / 分 R20 次 / 分 Bp140/74mmHg 。

查体示：自动体位，双乳房对称，左乳外上象限 扪及一肿块 3×3cm 大小，质中，边界不清，活 动，局部皮肤无凹陷，乳头无凹陷、无溢液、 无溢血，左腋下淋巴结未及肿大，右乳（ - ）。

辅助检查 血常规、出凝血功能、肝肾功能、小便大便常 规均正常。 B 超、 CT 、 X 线

术后病理诊断 左乳浸润性导管癌

 手术及治疗：患者于 在全麻下行 “ 左 乳 Ca 改良根治术 ” ，术程顺利。术后带回创口 引流管两条，一条接中心负压吸引，另一条接 一次性简易负压球吸引。胸部敷料予以胸带加 压包扎，留置导尿管接一次性引流袋，连硬管 接镇痛泵在位、畅，术后按医嘱予抗炎、补液、 止血等治疗。患者又于 按医嘱行 CEF 方案化疗 ( 环磷酰胺 表阿霉素 氟尿嘧啶 ) 过 程顺利，化疗时静脉无红肿、无渗漏，患者无 诉明显化疗后副作用。

既往史  患者既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、 肺结核。

11 种健康功能形态 1. 健康认知 - 健康管理形态 患者不吸烟不饮酒，曾做过甲状腺肿块切除术, 以往健康良 好。 2. 营养 - 代谢形态 患者食欲好，无偏食，每餐进 2 两米饭，患者带假牙，无咀 嚼不便，无吞咽困难。 3. 排泄形态 小便正常，大便 2~3 天 / 次。 4 活动 - 运动形态 患者已退休，平常无身体锻炼的习惯。

5. 睡眠 - 休息形态 患者每晚 9:00 睡觉，夜间睡眠好，患病后担心疾病, 睡眠较前欠安。 6. 认知 - 感知形态 患者听力 、 记忆力正常，患有远视，无感知异常， 患者小学文化水平，对疾病不甚了解。 7. 自我感知 - 自我概念形态 患者情绪稳定，能积极配合治疗，现在最大的期望 是身体能早日康复。 8 角色 - 关系形态

与患者沟通无障碍，父母均健在，有一哥一姐三弟一 妹，家庭关系和睦，病友关系融洽。 9. 性 - 生殖形态 患者 25 岁结婚，夫妻关系和睦，育有一子，儿子丈 夫均体健。 10. 应对 - 应激形态 患者遇到问题能与丈夫商量解决，此次入院有医保, 家庭经济无困难。 11. 价值 - 信仰形态 患者无宗教信仰，认为身体健康，家庭和睦是最重要 的。

护理诊断与问题 1. 术前护理诊断 1) 焦虑 2) 知识缺乏 2 术后护理诊断 1) 低效性呼吸形态 2) 舒适的改变 3) 排尿形态改变 4) 潜在并发症 创口感染 皮下 积液 皮瓣坏死 患侧上肢水肿 5) 有废用综合征的危险 6 ）便秘 7) 有感染的危险 8) 活动无耐力 9 ）自我形象紊乱

一. 焦虑 与担心疾病 、 环境陌生 、 手术 、 影响体形有关。 预期目标 患者情绪稳定，能配合 治疗。

. 1 热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度， 介绍责任护士、医生及病友。 2 提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激， 注意休息，保证睡眠。 3 向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性 和目的，使其能积极配合。 4 经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人 提出的问题。 5 适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类 疾病患者现身说法。 6 向患者说明术后可通过使用义乳或乳房重建术 来矫正。 效果评价： 焦虑减轻。

二. 知识缺乏 与缺乏疾病 、 手术相关知 识有关。 预期目标 患者对疾病 、 手术有所了 解。

. 1. 根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病 因，手术治疗的目的、意义和重要性. 2. 讲解术前准备 ( 如禁食 禁饮 皮试 皮洁 ) 及术后 注意事项。 3. 向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消 除其恐惧。 4. 嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。 效果评价： 患者对疾病、手术有所 了解。

患者于 在全麻下行 “ 左乳 Ca 改良 根治术 ” 。

一. 低效性呼吸形态 与术后创口疼痛 、 全麻 、 手术损伤胸膜引起气胸 、 胸带 加压包扎有关。 预期目标 患者呼吸平稳，血氧饱 和度正常。

1. 术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧 6 小时。 2. 严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律 及氧饱和度，必要时监测血气分析。 3. 观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。 4. 观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动 及感觉。 5. 听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。 6. 评估疼痛的程度, 观察连硬管接镇痛泵是否通畅。 效果评价： 患者呼吸平稳，氧饱和度正常。

二. 舒适的改变 与手术创伤 、 各种管道 限制 、 麻醉的副作用有关。 预期目标 自诉疼痛减轻，安置好 各种管道，无恶心 、 呕吐等不适。

1. 术后 6 小时去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体 位。 2. 如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是 否是镇痛泵），必要时按医嘱使用止吐药。 3. 术后予硬膜外镇痛泵持续镇痛，向患者及家属宣教 镇痛泵的注意事项。 4. 向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、 性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。 5. 妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。 效果评价： 患者无诉恶心 、 呕吐，创口 疼痛缓解。

三. 排尿形态改变 - 留置导尿管 与手术 、 麻醉有关。 预期目标 留置导尿管拔除后小便自 解，尿色清，量正常。

1. 妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱 出。 2. 每天更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒。 3. 保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止 泌尿系感染等。 4. 鼓励患者多饮水。 5. 生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功 能。 效果评价： 留置导尿管拔除，小便自解。

四. 潜在并发症 创口感染 皮下积液 皮 瓣坏死 患侧上肢水肿 预期目标 患者无任何并发症发生。

1 保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善 固定，观察引流液的色、质、量的变化，并记录。 2. 每天更换负压引流球，注意无菌操作，下床活动时 勿将引流管高于创口。 3. 观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动. 4. 保持胸带包扎松紧度适宜，若发现异常情况，应及 时报告医生，协助处理。 5. 避免在患侧上肢静脉输液，测血压以及避免提重物， 制订患侧上肢功能锻炼计划，并协助实施。 6 按医嘱预防性的使用抗生素。 效果评价： 左皮下积液，予以延长引流管 放置。

五. 有废用综合征的危险 与手术影响 手臂及关节活动 、 术后患肢活动不当 有关。 预期目标 患者能进行肢体功能锻 炼，未出现废用综合征。

1. 向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明 肢体功能锻炼的重要性及目的，是使其能积 极配合。 2. 帮助患者制定患肢功能锻炼计划： 1) 术后当天，患肢制动，适当抬高患肢。 2) 术后第 1~2 天，握拳 伸指 屈腕活动。 3) 术后第 3~4 天，屈肘活动。 4) 术后第 5~7 天，患肢做抬上臂活动，避免外 展。

5) 术后第 8 天，肩部活动，逐步增加肩部活动范 围。 6) 术后第 10 天起，指导患者做上臂的全关节活动。 3. 做好心理护理，多与患者沟通，告诉其功能的 恢复是个漫长的过程，应循序渐进。 4. 必要时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等。 效果评价： 患者已能上举至头顶。

六. 便秘 与手术、活动减少有关。 预期目标 患者大便正常。

1. 鼓励患者多饮水，增加代谢产物的排泄。 2. 指导患者床上活动，按摩腹部。 3. 多进高纤维食物，水果。 效果评价： 患者大便已解。

七. 有感染的危险 与化疗有关。 预期目标 患者体温正常，无感染 发生。

1. 密切观察体温的变化，有无感染的征兆。 2. 保持病房清洁，定时开窗通风。 3. 限制人员探视，避免交叉感染。 4. 注意休息及保暖，预防感冒。 5. 做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生。 6 加强营养，多吃花生、鱼胶、核桃、冬虫夏草等有 助于升白细胞食物。 效果评价： 患者体温正常，无诉不适，无 创口感染发生，复测血常规，白细胞正常。 （ 5.7 × 10 9 /L)

八. 活动无耐力 与化疗反应 肿瘤引起 机体的高代谢有关。 预期目标 患者能进行日常活动，无 觉乏力。

1. 嘱患者多休息，保证睡眠。 2. 加强营养，鼓励患者多吃富高蛋白、高维生 素、低脂、易消化的饮食。 3. 必要时按医嘱给予静脉补液，营养支持治疗。 4. 协助患者完成日常生活活动。 5. 适当的时候帮助患者下床活动，避免疲劳。 效果评价： 患者已能下床活动。

八. 自我形象紊乱 与乳房切除 、 化疗后 脱发有关。 预期目标 患者及家属能适应乳房切 除术后自身外观的改变，脱发现象。

1. 加强心理护理，做好患者及家属 ( 尤其是丈夫 ) 的思想工作，让家属多关心患者。 2. 向患者讲解如果病情愈合好的话，可以使用 义乳或乳房重建术来矫正。 3. 向患者解释脱发只是化疗后一个暂时出现的 副作用，化疗后头发可以重新生长。 4. 指导患者使用温和的洗发液，使用软的梳子。 效果评价： 患者已能接受现状。

阶段小结  患者，女性， 54 岁，于 门诊拟 “ 左乳 肿块 Ca ？ ” 收住入院。入院后经充分术前准备和心理 护理后于 在全麻下行 “ 左乳癌改良根治术 ” ， 术后经抗炎 、 止血 、 补液 、 止痛 、 化疗等对症治疗 和精心护理后，现患者神志清，精神好，胸部创口敷 料干燥，创口引流管两条在位 、 畅，接简易负压球， 粗管排 10ml ，细管排 5ml （ 24h ），淡黄色，左手已 能上举至头顶，胃口好，睡眠佳，二便无殊。

 谢谢 谢谢