子宫破裂 （ Rupture of Uterus ） 杜明钰 昆明医科大学第一临床学院妇产科教研室 Department of Obstetrics & Gynecology 1 st Affiliated Hospital of Kunming Medical University

学习目标  掌握：子宫破裂临床表现、治疗  熟悉：子宫破裂概念、诊断  了解：子宫破裂的病因

发生在急诊室的 ……  患者， 30 岁，孕 2 产 0 。妊娠 40 周在当地卫生 院会阴侧切后，经胎头吸引器助产并配以腹 部加压，娩出一活男婴，体重 3900g ，重度 窒息。  查体： BP 40/10mmHg ， R 急促， P 触不清， 全腹明显压痛、反跳痛。  患者经抢救无效死亡。

问 题问 题  产妇死亡的原因是什么？  死亡的原因是否可以避免？  应如何避免？

概 念概 念  子宫体部或子宫下段在妊娠晚期或分娩期发生裂 开称为子宫破裂（ rupture of uterus ）  The term “uterine rupture” is used for anything in a continuum of events, from a weak spot in the uterine wall noticed by the surgeon at the timen of cesarean to the catastrophe of the uterus tearing open and the fetus, placenta, and a lot of blood extruding into the mother’s abdomen, and it is a major cause of maternal death.  The incidence of uterine rupture is approximately 0.08%-0.5%.

病 因病 因  瘢痕子宫：临产后子宫壁原有疤痕（如剖宫 产、子宫肌瘤剔除术）因子宫收缩牵拉及宫 内压升高而发生断裂。  梗阻性难产：常见的原因。为克服阻力引起 强烈宫缩导致子宫破裂。骨盆狭窄，头盆不 称，胎位异常，胎儿异常

病 因病 因  子宫收缩药物使用不当：引起子宫收缩过强。 催产素、前列腺素  手术损伤：毁胎术或穿颅术，宫口未开全行 助产术

分 类分 类  时间 妊娠期破裂 分娩期破裂  原因 自然破裂 创伤破裂  程度 不完全破裂 完全破裂  部位 子宫体部破裂 子宫下段破裂  通常子宫破裂是一个渐进的过程，多数可分为先兆 子宫破裂和子宫破裂两个阶段

临床表现 —— 先兆子宫破裂  症状： 下腹剧痛难忍 烦躁不安、呼叫、排尿困难、血尿  体征： 病理缩复环（ pathologic retraction ring ） 子宫下段膨隆、压痛明显 可触及子宫圆韧带、有压痛 胎心率改变或听不清

病理缩复环 (pathologic retraction ring) : 在临产过 程中，当胎儿先露部下降受阻时，强有力的阵缩使 子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短，两者间形 成明显的环状凹陷，此凹陷会逐渐上升达脐平或脐 部以上，称为病理缩复环

鉴别生理缩复 环 痉挛狭窄 环 病理缩复 环 腹部检查 环 （—）（—）（—）（—）（+）（+） 上升（—）（—）（—）（—）（+）（+） 临床意义（—）（—）胎窘先兆子宫 破裂 处理（—）（—）药物； C.S. 抑制宫缩 +C.S 鉴 别鉴 别

临床表现 —— 子宫破裂  1 、不完全子宫破裂（ incomplete rupture ）：子宫肌层部分或全层断裂， 但浆膜层完整 症状：下腹疼痛 烦躁不安 体征：在子宫不全破裂处有明显压痛 如果形成阔韧带血肿，可在宫体一侧 扪及逐渐增大、有压痛的包块，胎心多不规 则

不完全子宫破裂  多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕裂开  一般腹痛等症状不明显，可在不全破裂处 有明显压痛  若累及子宫动脉，可导致急性大出血

子宫破裂  2 、完全性子宫破裂（ complete rupture ）：宫 壁全层破裂，宫腔与腹腔相通 症状：突感撕裂样腹部剧痛、腹痛骤减，稍后全腹呈 持续性疼痛，休克 体征： 休克表现 全腹压痛及反跳痛 在腹壁下可扪及胎体，胎心消失 缩小宫体位于胎儿侧方 阴道可能有鲜血流出，先露升高

完全性子宫破裂  子宫体部瘢痕破裂，多为完全破裂，可发 生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。  由于瘢痕裂口逐渐扩大，疼痛等症状逐渐 加重，产妇不一定出现典型的撕裂样剧痛

诊 断诊 断  子宫切口瘢痕破裂诊断有困难  前次剖宫产手术史  子宫下段压痛、阴道流血  胎心改变、胎先露部上升  宫颈口缩小触及子宫下段破口可确诊  超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系

鉴别诊断  重型胎盘早剥： 病史：妊娠高血压疾病、外伤 体征：子宫板样硬, 无病理缩复环，阴道 流血量与贫血程度不成正比 B 超：胎盘后血肿，胎儿在宫腔内

Differential diagnosis

鉴别诊断  难产并发腹腔感染 ﹣ 胎先露部无上升、宫颈口无回缩 ﹣ 胎儿位于宫腔内、子宫无缩小 ﹣ 体温升高和白细胞计数增多  妊娠期急性胰腺炎临产时 突发的持续上腹部疼痛可能误诊 胰酶测定：淀粉酶、脂肪酶升高 影像学检查： B 超、 CT 扫描

处 理处 理  先兆子宫破裂 抑制宫缩：可给予吸入麻醉或静脉全身 麻醉，肌注哌替啶等缓解宫缩 吸氧 如果宫口开全 S+3 阴道助产 急诊手术准备 尽快行剖宫产术，防止子宫破裂

处 理处 理  子宫破裂： 抢救休克 同时手术：子宫次全切术 子宫全切术 修补术 手术方式根据产妇状态、子宫破裂程度、 破裂时间及感染程度决定 无论胎儿是否存活，均应在积极抢救休克 的同时，尽快手术治疗

处理  子宫破裂 术中应仔细检查宫颈、阴道及膀胱、输 尿管、直肠等邻近脏器，若有损伤应作 相应修补手术 手术前后应给予预防感染治疗 子宫破裂已出现休克者，尽可能就地抢 救 若必须转院时，应在大量输血、输液、 抗休克条件下及腹部包扎后 再行转运

预 防预 防  建立完善的孕产妇系统保健手册，加强围 生期保健  有子宫破裂高危因素者，应在预产期前 1~2 周入院待产  提高产科医师及助产士观察产程的能力， 及时发现产程异常  严格掌握剖宫产及各种阴道手术指征，避 免粗暴操作  严格掌握缩宫剂的应用指征和使用方法

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