周作霞 第六章 血液系统疾病病人的护理 第一节 血液系统常见症状和体征的 护理

红细胞 白细胞 血小板 病毒、放射、遗传 白血病 再障 贫血贫血 感染 出血 缺铁性贫血 巨幼红细胞贫血 溶血性贫血 再生障碍性贫血 I T P 药物和化学物质 物理和生物因素 感染因素、免疫因素、 脾脏因素 骨髓 抑制 基因 改变 增生 分化

血液系统疾病常见症状 贫血 出血 感染

一、贫 血 概念： 贫血是指单位容积的外周血中血红 蛋白（ Hb ）浓度、红细胞（ RBC ）计数 和（或）血细胞比容（ HCT ）低于正常 值的一种临床常见症状. 其中以血红蛋 白浓度降低最为重要。

我国成年人贫血的诊断标准 性别 Hb RBC HCT 男 ﹤ 120g/L ﹤ 4.5×10 12 /L 0.42 女 ﹤ 110g/L ﹤ 4.0×10 12 /L 0.37 妊娠 ﹤ 100g/L ﹤ 3.5×10 12 /L 0.30 女性

红细胞 生成减少 红细胞 生成减少 红细胞 破坏过多 失血 【贫血的护理评估】 引起贫血常见的原因有： （一）健康史

贫血严重程度的划分标准 贫血严重度 血红蛋白浓度 临床表现 轻度 ﹥ 90g/L 症状轻微 中度 60 ～ 89g/L 活动后心悸气促 重度 30 ～ 59g/L 静息状态下仍感心悸气促 极重度 ﹤ 30g/L 常并发贫血性心脏病 （二）身体状况

贫血表现 疲乏困倦、软 弱无力，皮肤 黏膜苍白 头晕头痛、失眠多梦，记忆力 ↓ 心悸气短、心脏 杂音，心脏病 食欲减退、恶心 呕吐、腹胀、腹 泻、便秘，舌炎 和口腔粘膜炎等。 多尿、蛋白尿、夜尿增多， 月经失调性功能障碍等。

病人常感不安，易激 动、生气或忧虑，严重 者常有烦恼和自卑，不 愿参加社交活动。 （三）心理 - 社会状况

任何不明 原 因的贫血 都 应做骨髓 穿 刺, 必要 时 做骨髓活 检 任何不明 原 因的贫血 都 应做骨髓 穿 刺, 必要 时 做骨髓活 检 了解红细 胞 增生情况， 作 为判断贫血 疗 效的早期指 标 了解红细 胞 增生情况， 作 为判断贫血 疗 效的早期指 标 有助于贫 血 诊断及分 类 ; 可判断贫 血 的性质和 类型 有助于贫 血 诊断及分 类 ; 可判断贫 血 的性质和 类型 1 血常规血涂片 2. 网织红细胞计数 3 骨髓穿刺 （四）辅助检查

【护理诊断及合作性问题】 与各种原因导致造血物质摄入 不足、消耗增加或丢失过多有关。 营养失调 与贫血导致机体组织缺氧有关 活动无耐力

病人的缺氧症状减轻或消失 1 活动耐力增强 2 造血营养素的缺乏得到纠正 3 【护理目标】

（一）活动无耐力 1 ．休息与活动 减少耗氧，减轻心脏负担。 轻度贫血，避免过劳。 中度贫血，增加卧床时间, 自我监控脉搏 ≥ 100 次 / 分，明显心悸、气促时 停止活动。 重度或贫血发生快速者卧床休息并给予生 活照顾，抬高床头，以利呼吸； 改变体位宜缓慢，避免登高， 防止晕倒。 【护理措施】 2 ．给氧 严重贫血病人应予氧气吸入。 3 ．心理护理 护士应了解病人及家属的 心理反应、对贫血的认识与理解程度，以及 治疗与护理方面的配合等，及时发现病人需 要，主动提供帮助。讲明各种诊疗护理的目 的、方法、药物用途等；耐心解释病情，鼓 励病人正视疾病，以乐观态度积极配合治疗 及护理。 （二）营养失调： 低于机体需要量 1 ．饮食护理 给予高蛋白、高热量、 丰富维生素、易消化食物。有造血原料 缺乏者应作相应补充，以保证全面营养， 改善病人全身状况。 2 ．输血或成分输血的护理 遵医嘱输血或输浓缩红细胞，以缓解 机体缺氧和减轻贫血症状。输血前须认真 做好查对工作；控制输血速度，严重贫血 者输入速度应低于每小时 1ml/kg ，以防止 心脏负荷过重而诱发心力衰竭。同时需加 强监测，及时发现和处理输血反应。

（一）概念 二、出 血 出血 出血是指机体止血和凝血机制 障碍而引起自发性出血或轻微创伤 后出血不易停止的一种状态。

如血友病、 肝 病致凝血因 子 缺乏等评估 时 还应注意病 人 的家族史、 过 敏史。 如血友病、 肝 病致凝血因 子 缺乏等评估 时 还应注意病 人 的家族史、 过 敏史。 如遗传 性出 血性毛 细血 管扩张 症、 过敏性 紫癜 等。 如遗传 性出 血性毛 细血 管扩张 症、 过敏性 紫癜 等。 如特发性 血 小板减少 性 紫癜、再 生 障碍性贫 血 白血病等。 如特发性 血 小板减少 性 紫癜、再 生 障碍性贫 血 白血病等。 1 血小板数量和 （或）质量异常 1 血小板数量和 （或）质量异常 2. 血管壁异常 3 凝血功能障碍 【护理评估】 （一）健康史 出血常见的原因有三类：

1 出血的部位 皮肤黏膜出 血最常见，内脏 出血较为严重， 尤以颅内出血多 危及生命。 3 伴随症状 口腔黏膜血泡； 呕血、黑便；喷 射性呕吐甚至昏 迷；肝脾淋巴结 肿大等。 （二）身体状况 出血程度 轻度 一次出血量小 于 500ml ，无明显 临床征象。中度出 血量达 500 ～ 1000ml ，收缩压低 于 90mmHg 。重度 出血量大于 1000ml ， 收缩压低于 60mmHg ，心率 120 次 / 分以上。 2

焦虑、担忧 、 紧张、惊骇、 惧怕、抑郁、 悲观等情绪 。 （三）心理 - 社会状况

（四）辅助检查 血管异常 和血小板异常 性出血 血管异常 和血小板异常 性出血 出血时间延长 血小板计数减少 毛细血管脆性试验阳性 出血时间延长 血小板计数减少 毛细血管脆性试验阳性 凝血时间延长 凝血功能 障碍性出血 凝血功能 障碍性出血

与反复出血尤其是大出血有关 恐 惧 颅内出血 潜在并发症 【护理诊断及合作性问题】 与止血、凝血机制障碍导致 皮肤黏膜出血有关。 组织完整性受损

【护理目标】 病人恐惧感减轻或消失，情绪稳定 1 皮肤黏膜出血停止或减少 2 不发生颅内出血 3

（一）恐惧 1 ．心理支持 2 ．增强安全感 【护理措施】 （二）组织完整性受损 1 ．休息与活动 2 ．饮食护理 3 ．预防出血 4 ．预防和控制 颅内出血

 病人能否明确出血的 原因，主动避免各种引起 出血的诱因，出血是否得 到控制，病人是否情绪稳 定、积极配合治疗和护理。 【护理评价】

（一）概 念 感 染感 染 血液病人由于骨髓病变导致白细胞 成熟障碍，加之贫血、化疗等因素造 成营养不良，使机体抵抗力下降，易 受病原微生物侵袭而发生的症状。 三、感 染

感染 与贫血、 化疗等因素 有关 成熟的白 细胞数量 ↓ 或质量异常 成熟的白 细胞数量 ↓ 或质量异常 受凉、 进不洁饮食 感染性疾病接触 史皮肤黏膜受损 组织受伤 肿瘤细胞 所产生的 内源性致热 因子 肿瘤细胞 所产生的 内源性致热 因子 （二）病因

（一）健康史 （二）身体状况 1. 感染的症状 2. 伴随症状 【护理评估】 发热伴口腔黏膜溃疡或糜烂为口腔炎 伴咽部充血、扁桃体肿大为咽峡炎 伴咳嗽、咳痰，肺部干湿罗音为呼吸道 感染 伴尿频、尿急和尿痛 -- 泌尿系感染 伴寒战多为菌血症、败血症 伴肝、脾、淋巴结肿大多为白血病 发热伴口腔黏膜溃疡或糜烂为口腔炎 伴咽部充血、扁桃体肿大为咽峡炎 伴咳嗽、咳痰，肺部干湿罗音为呼吸道 感染 伴尿频、尿急和尿痛 -- 泌尿系感染 伴寒战多为菌血症、败血症 伴肝、脾、淋巴结肿大多为白血病 发热！以口腔、牙 龈、咽 峡最常见

（三）心理 - 社会状况 病人因反复感染常 有忧郁、无助感；严重 者因病情危重、治疗效 果不佳常出现焦虑、沮 丧，甚至绝望，家人常 因经济压力大，照顾能 力有限而忧心忡忡。

（四）辅助检查 血常规检查 尿、便常规 影像学检查

护理 诊断 护理 诊断 体温过高 与感染有关 体温过高 与感染有关 【护理诊断】

【护理目标】 护理 目标 护理 目标 发热得到有效控制 体温恢复正常 发热得到有效控制 体温恢复正常

卧床休息安 静舒适必要 时吸氧 补充营养 及水份 口腔护理 皮肤、肛周及 会阴部护理 环境与 心理护理 降 温 【护理措施】

1. 卧床休息， 保持安静，帮助 病人采取舒适的 体位，以减少机 体的消耗，必要 时可吸氧。 2. 高热病人可予 物理降温，但伴出血 者禁用乙醇擦浴；必 要时遵医嘱应用药物 降温，掌握药物适应 症及注意事项，降温 不宜过速，防止虚脱； 慎用解热镇痛药。 3. 给与高蛋白、高 热量、丰富维生素、 易消化饮食。多饮水 每天至少 2000ml 以 上；必要时遵医嘱静 脉补液；重症及心衰 病人需限制液体入量。 3. 给与高蛋白、高 热量、丰富维生素、 易消化饮食。多饮水 每天至少 2000ml 以 上；必要时遵医嘱静 脉补液；重症及心衰 病人需限制液体入量。 4. 用生理盐水、 1% 过氧化氢、碳酸氢钠 或复方硼酸溶液交替 漱口；口腔溃疡涂冰 硼散或锡类散；真菌 感染用制霉菌素液漱 口或涂擦克霉唑甘油。 4. 用生理盐水、 1% 过氧化氢、碳酸氢钠 或复方硼酸溶液交替 漱口；口腔溃疡涂冰 硼散或锡类散；真菌 感染用制霉菌素液漱 口或涂擦克霉唑甘油。 5. 穿透气棉质衣服， 勤洗澡换衣，高热病 人擦洗更换汗湿的衣 裤；勤剪指甲；长期 卧床者每日擦浴、按 摩、协助翻身、预防 压疮。 （ 1 ）休息 （ 2 ）降温 （ 3 ）补充营养及水份 （ 4 ）口腔护理 （ 5 ）皮肤护理 （ 6 ）肛周及会阴部护理 （ 7 ）环境 （ 8 ）心理护理 6. 保持大便通畅 睡前、便后洗净肛 周皮肤， 1 ： 5000PP 液坐浴，每次 15 分钟 以上；女病人每日清 洗会阴 2 次，经期增 加清洗次数。 6. 保持大便通畅 睡前、便后洗净肛 周皮肤， 1 ： 5000PP 液坐浴，每次 15 分钟 以上；女病人每日清 洗会阴 2 次，经期增 加清洗次数。 7. 保持病室整洁、 空气清新，室 温 20 ~ 24 ℃、湿度 55% ~ 60% ，经常通 风换气定期进行空 气家具及地面消毒， 限制探视必要时行 保护性隔离。 7. 保持病室整洁、 空气清新，室 温 20 ~ 24 ℃、湿度 55% ~ 60% ，经常通 风换气定期进行空 气家具及地面消毒， 限制探视必要时行 保护性隔离。 8. 关心安慰病 人介绍感染的危 险因素及防护措 施； 根据气候变化 及时调整衣着， 预防呼吸道感染。 8. 关心安慰病 人介绍感染的危 险因素及防护措 施； 根据气候变化 及时调整衣着， 预防呼吸道感染。