武汉大学人民医院急诊科 李涛 联系方式：litao810414@sina.com 027-88066234 《急诊医学》 发热、心悸、少尿 武汉大学人民医院急诊科 李涛 联系方式：litao810414@sina.com 027-88066234

章节特点 抽象、形象展示少 疾病最常见的临床表现 最能体现急诊医学的思维方法 最难教学→很有特色→授之以渔

急诊医学的知识体系 注重整体观念 知识面宽，纵深短 要有扎实的基础 核心是鉴别诊断

思维和学习方法 善于发现、分析、解决问题 去粗取精、去伪存真，透过现象看本质 尊重事实、客观分析，拒绝先入为主 冷静、果断、遵循原则 学以致用，理论联系实际 急则治其标，缓则治其本 细节决定成败

第一部分 发 热

一、相关概念 发热（fever） ● 相关链接-----人体正常体温范围 19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 。早晨6点最低，下午4～6点最高 发热（fever） 机体在内、外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍，体温超出正常范围，口腔温度＞37.3℃、直肠温度＞37.6℃

人体体温正常变异 性别差异 年龄差异 测温部位差异 女性比男性高0.3℃ 经期降低0.2-0.5℃，排卵、妊娠早期轻度升高 每增加10岁体温下降0.05℃ 儿童昼夜体温差别可大于1℃ 测温部位差异 直肠＞口腔0.3-0.5℃，口腔＞腋下0.2-0.4℃

二、病 因 感染性 非感染性

常见引起发热的疾病总体分类 感染、肿瘤、结缔组织病最常见 非 感 染 性 发 热 发热性质 病 因 疾 病 发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 非 感 染 性 发 热 感染、肿瘤、结缔组织病最常见

三、发热的机理 安静时：骨骼肌、肝脏 产热器官 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主 直接导致 发 热 散热器官 甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 直接导致 发 热 广泛的皮肤病变、心力衰竭等 散热器官 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）

密集的温觉感受器 散热反应 前 部 刺 激 下丘脑 少数冷觉感受器 产热反应 后 部 神经“情报”整合处理的部位 体温调节中枢

调定点（set point）学说 人体大部分发热均与致热原（pyrogene） 作用于体温调节中枢有关 外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶 内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF

四、 临床表现 （一）热度 低热 ： 37.3～38℃ 中等度热： 38.1～39℃ 高热： 39.1～41℃ 超高热： 41℃以上

（二）热程 急性发热: 病程2周以内 2.长期发热: 2-3周以上 包括病因明确的慢性发热、长期不明原因发热(FUO) 急性发热: 病程2周以内 包括急性感染性发热、急性非感染性发热、原因不明的急性发热 2.长期发热: 2-3周以上 包括病因明确的慢性发热、长期不明原因发热(FUO)

（三）热型(fever type) 稽留热(continued fever) 体温持续于39～40℃，达数日或数周之久，24小时内体温波动不超过l℃

弛张热(remittent fever) 体温在24小时内波动达2℃或更多，且均在正常水平以上，又称败血症热型

波状热 体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式起伏 回归热 高热期与无热期各持续数日，周期性互相交替

热型有时并不可靠! 病程中可以多种热型交互存在 2. 抗菌药、解热药、激素使热型不典型 3. 热型还与个体反应有关 大叶性肺炎并发化脓性胸膜炎时稽留热→弛张热 2. 抗菌药、解热药、激素使热型不典型 3. 热型还与个体反应有关 老年休克型肺炎

（四）发热时相及特点 体温上升期 高温持续期 体温下降期

五、诊断和鉴别诊断 （一）病史 病程、热程、热度 时间与快慢 热型 伴随症状 用药情况 流行病学史

（二）体格检查 生命体征 头颈部 心肺、腹部 皮肤、四肢

（三）辅助检查 首要检查----三大常规 常用检查----胸片、腹部超声、心电图 特殊检查----血清标志物、抗体、血、 尿、痰培养、胸、腹、腰穿 CT、MRI

（四）鉴别诊断 去伪存真，透过现象看本质 客观分析，拒绝先入为主 “有的放矢、重复”原则

六、急诊处理 快速评估 急则治其标，缓则治其本 （病因治疗、对症支持治疗） 遵流程和原则诊治

急诊常用退热手段 物理降温 药物降温 非甾体类解热镇痛药 肾上腺糖皮质激素 冬眠合剂 中药、中成药 3. 针刺、指压穴位

退热治疗的注意事项 严格掌握退热治疗的指征 要有效控制原发病，标本兼治 注意补充体液，保证有效循环血量同时兼顾心功能 注意电解质和酸碱平衡 特殊人群特殊对待（老人、儿童、孕妇）

课堂讨论 测量体温需多长时间？ 什么部位测得的体温最可靠？ 40.3℃病情重、 35.3℃病情轻对吗？ 傍晚踢球后舌下测温37.5℃，发热吗？

病案分析（陈某，男，72岁） 2009.5.16.9pm 主诉：发热伴咳嗽4日。现病史：无明显诱因于4日 前出现发热、咳嗽，伴寒战、咽痛、头痛及周身酸痛，痰多。未规范治疗。起病来，体温持续于39.5-40.6℃。进食进饮甚少。 PE：神志清，精神萎靡，重病容，T：39.9 ℃ ，BP：85/50mmHg。咽部充血，双扁桃体不大，HR：125bpm，律齐，双肺呼吸音粗糙，无干湿罗音，腹软，无压痛。 辅助检查：血常规 WBC↑、N↑ 初步诊断：急性上呼吸道感染 分析:1.该病历不足之处？2. 还应做何检查？治疗？

第二部分 心 悸

一、相关概念 心悸（palpitation） 主观感受到的心脏跳动的不适或心慌 “跳得快、跳得猛、跳跳停停” 实质剖析 心搏频率、节律、强度的变化；焦虑

二、发生机理 心脏收缩力增强 生理性 2.病理性 心律失常 1.心动过速 2.心动过缓 3.早搏、房颤 心脏神经症

三、临床特点和诊断 心悸 器质性心脏病常见于冠心、肺心、高心、风心、先心、心肌病 有器质性心脏病 有心律失常 心电图 无器质性心脏病 心脏超声、X线、 冠脉造影、多排CT 有器质性心脏病 有心律失常 心电图 无器质性心脏病 心悸 心肌收缩力增强 无心律失常 焦虑状态 器质性心脏病常见于冠心、肺心、高心、风心、先心、心肌病

心脏传导系统 窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维

（一）急诊常见心律失常 窦速、窦缓 房早、房速 房颤、房扑 阵发性室上速 室早、室速 心颤、室扑 房室传导阻滞

房颤 P波消失，代之以小而不规则的f波 2. 心室率极不规则 3. QRS波形态正常或畸形（差传） Atrial fibrillation can also result from the rapid discharge of impulses from one or many ectopic (non-sinus) sites in the atria. The ectopic cells (called foci) depolarize independently of the sinus node and disrupt the normal sinus rhythm. Multifocal firing takes place at multiple atrial ectopic sites. The cells produce many depolarization waves that activate different areas of the atrial myocardium at different times. AF occurs because the myocardial cells do not contract and relax rhythmically, in normal synchronization with the sinus node. *Note: Because a mechanism of AF may be Mulifocal Firing, some would argue that AF is a disorder of Impulse Formation (abnormal automaticity), rather than Impulse Conduction (multiple wavelets of reentry). Some argue still that while ectopic or mulifocal firing may begin AF, it is reentry that sustains it. For purposes of laying out rhythm disorders in this presentation, AF has been identified as a disorder of Impulse Conduction due to how it is sustained. May it be understood, however, that it could arguably be classified under both disorder descriptions.

房扑 P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波频率250－350bpm ），扑动波之间的等电线消失 心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定 QRS形态正常或畸形（差传）

PSVT 1.心率140－250bpm，律齐 2.QRS形态可正常或畸形 3. P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部 4. 突然发作，常由房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速

室性早搏 室性并行心律 提前出现宽大畸形QRS波，QRS≥0.12″， QRS前后无相关的P波，继发性ST-T改变。完全代偿间期 一般配对间期恒定。二联律、三联律、成对室早 室性并行心律：(a)配对间期不固定（b）长的两个异位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数倍（c）室性融合波 室性并行心律

室性心动过速 3个或以上的室早连续出现 QRS宽大畸形，时间≧0.12″，继发ST-T改变 心室率通常为100~250次/分，整齐 房室分离 心室夺获和室性融合波 通常发作突然开始

Ⅰ度AVB和II度I型AVB

II度II型房室传导阻滞 窦性P波规律出现 间歇性P波后QRS波脱漏 P-R间期保持固定(正常或延长)

III度型房室传导阻滞 P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关 P波频率快于QRS波频率 心室起搏点在阻滞部位下方，QRS正常或畸形

（二）急诊非心律失常 高循环动力状态（运动、甲亢、发热） 焦虑状态 药源性等（茶碱、低钾、缺氧）

四、治疗原则 原发病治疗 抗心律失常治疗 非心律失常者对症支持治疗

致命性心律失常的急诊救治

致命性心律失常 可导致心脏骤停的严重心律失常 分类 1.快速性 2.缓慢性

心室颤动

尖端扭转性室速

快速致命性心律失常 室颤、室扑、无脉性室速、多形性室 速相当于心脏骤停。救治原则如下： 须立即心肺复苏，尽早电除颤 胺碘酮、血管活性药物等 维持水、电解质、酸碱等内环境平衡 治疗原发病

缓慢致命性心律失常 窦性静止 病窦 ①持续窦缓 ②窦性静止 ③快慢综合征 3. 严重AVB

缓慢心律失常救治原则 窦性静止、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度AVB心室慢的用阿托品、异丙肾上腺素 2. 药物无效或症状明显、病窦须心脏起搏 3. 治疗原发病 4. I度AVB和Ⅱ度I型AVB心率正常的不需治疗

第三部分 少尿、无尿

一、相关概念 成人24小时正常尿量1000～2000ml 少尿（oliguria）24小时尿量＜400ml， 无尿（anuria） 24小时尿量＜ l00ml， 12小时内完全无尿

二、病因与发病机理 肾前性：肾血流量减少、肾小球滤过率降低 肾性：肾实质病变所致肾小球和肾小管功能受损 肾后性：尿路梗阻

三、 临床表现 决定了各系统的临床表现 肾前性：大出血、脱水、心衰 肾性：急性肾炎、急性肾小管坏死 肾后性：泌尿系结石、前列腺增生 原发疾病和全身代谢的变化 决定了各系统的临床表现

肾前性和肾性少尿的鉴别诊断 肾前性 肾性 尿比重 尿渗透(mmol/L) 尿钠(mmo/L) 钠滤过分数(FeNa) 肾衰指数 尿蛋白质 尿沉渣 >1.018 >600 <20 <1 无／轻微 一般正常 <1.018 <300 >30 >2 +-++ 颗粒管型、红白细胞、肾衰管型

四、 急诊处理 1.紧急处置 优先处理危及生命的严重液体过量或水不足、高血钾 2.进一步处理 酸中毒、低钠血症、高磷血症、营养不良、脓毒症 1.紧急处置 优先处理危及生命的严重液体过量或水不足、高血钾 2.进一步处理 酸中毒、低钠血症、高磷血症、营养不良、脓毒症 3.病因治疗 4.对症治疗

高钾血症的急诊处理 （一）处理原则 1.立即停止钾盐摄入 2.积极防治心律失常和窒息 3.迅速降低血清钾 4.及时处理原发病和恢复肾功能

（二）处理方法 静注10%葡萄糖酸钙10～20ml 静注5%碳酸氢钠125～250ml。扩容纠酸、对抗 25%～50%葡萄糖100～200ml加胰岛素（4g糖加1U正规胰岛素）静滴 钾高于6.5mmol/L、心电图示高钾者，应透析 阳离子交换树脂15g，口服，4次/d；或灌肠 静注速尿20-40mg利尿

急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭（ARF） 各种原因引起的肾功能短期内进行性下降，不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，机体内环境发生严重紊乱，出现少尿或无尿、氮质血症、高血钾和代谢性酸中毒等表现

ARF病因与分类 病因 分类 肾前因素 肾前性急性肾功能衰竭 肾性因素 肾性急性肾功能衰竭 肾后因素 肾后性急性肾功能衰竭

肾前性ARF机制 有效循环血量↓ 肾血管收缩 肾血流灌注急剧↓ GFR↓ 肾前性ARF (功能性肾衰)

肾性ARF机制 肾小管坏死 肾小球损伤 肾间质疾患 GFR↓ 肾性ARF (器质性肾衰) 肾实质损害

ARF临床特点 起始期 维持期 恢复期(多尿期) 以原发病为主，有肾前性氮质血症 ①尿量明显减少②生化及电解质异常③代谢性 酸中毒④尿毒症症状 恢复期(多尿期) ①尿量增加＞400～500ml/d，即多尿期开始 ②脱水、低钠及低钾③抵抗力降低，易感染

ARF诊断要点 病史，包括病因和药物史 全面体检 尿常规 尿、血生化 血清学检查 诊断性治疗（输液和利尿） 尿常规　 尿、血生化 血清学检查 诊断性治疗（输液和利尿） B超、腹部X线平片、CT、MRI及造影 肾活检

ARF紧急处理 补充血容量 处理原发病（感染、创伤等） 避免使用肾毒性药物 应用呋塞米

课堂讨论 某AMI患者心肺复苏后呈深昏迷，T: 38.6℃，血压80/40mmHg ，靠大剂量升压药维持，机械通气，双肺无罗音，HR: 110bpm，少尿。 1.可能出现的少尿类型？ 2.你将如何处理？ 3.补液中出现双肺湿罗音、气道粉红色痰， 怎么处理？