急性心肌梗死急性心肌梗死

 心脑血管疾病已成为人类健康最危险的杀手。其 中心肌梗死随着人民生活水平的提高发病率逐年 上升，其发病突然、病程进展快、部分症状不典 型等原因导致高死亡率 。 前 言

病 例 介 绍  患者男性， 60 岁，因 “ 发作性胸痛 1 天，胸骨后疼痛 10 小 时 ” 入院。 患者于 1 天前始劳累后出现胸骨下段闷痛，为 压榨样痛，持续约 1 分钟后症状可自行缓解，后胸痛反复 出现， 1 天内发作 3 － 4 次，每次持续 3 － 10 分钟不等，未 就诊。 10 小时前无诱因出现胸骨下段剧烈压榨性疼痛， 自服 “ 救心丹 ” 症状持续不缓解，向左肩、背部放射，伴大 汗淋漓，无气促，无恶心、呕吐及上腹部疼痛，无返酸 ，无头晕、头痛，无心悸，无咳嗽、咳痰，无咯血，无 畏寒，无发热，无意识障碍、晕厥。既往体健。

 个人史：吸烟 30 年，每日 20 支。饮酒 20 年，每天约 100ml 白酒。 家族史：家族成员中无患 “ 高血压、冠心病 、糖尿病 ” 。  体格检查： T ： 36.8 ℃， P ： 83 次 / 分， BP ： 138/72 ㎜ Hg  辅助检查： 心电图： 1 ： V2 、 V3 导联见 Q 波， V1-V4 ST 段弓背向上 抬高 0.2mV 以上； 2. 偶发性室性早搏。

病 例 介 绍  患者，男， 59 岁，于入院前半小时，无明显诱因出现 心前区疼痛，呈持续性疼痛，放射至后背，伴恶心呕 吐，胸闷气短，无头痛、头晕、腹痛。由 “120” 急送 入我科。院前予硝酸甘油舌下含服。  入院立即给予高流量吸氧 4 ～ 6L ／ min ，绝对卧床，建 立静脉通路，查体： T ： 35.8 ℃， P ： 96 次 / 分 ， BP ： 109/63mmHg ， R ： 20 次 / 分，神志清，痛苦面容，双 侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm ，对光放射存在，双 肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音有力，律齐。腹 软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，四肢活动自如， 未引出病理征。

 患者入院 4 分钟后突然意识丧失，面色发绀，呈叹气样呼 吸，血压测不出，立即予胸外按压，心电监护示室颤， 予电除颤，患者发生室颤 3 次，均除颤后转窦性心律，急 查心电图示广泛前壁心梗。入院半小时予链激酶 150 万 u ，给药 45 分钟后心电图示 ST –T 下降，患者意识清楚后 在医护陪同下收住心内科进一步治疗。

 结合病例，急性心梗的临床表现有哪些？

临 床 表 现：  先兆： 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出  症状： 1 、疼痛：程度重、时间长、休息或含服硝酸甘油无效 2 、全身症状：发热、心动过速 3 、胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛 4 、心律失常：最多见，尤其室性早搏、房室传导阻滞等 5 、低血压和休克：在疼痛期间不一定休克，心肌广泛坏死面积大 于 40% ，心排血量急剧下降导致休克。 6 、心力衰竭：主要是急性左心衰竭，严重时发生肺水肿。

ST 段抬高型心肌梗死 不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死

急 救 处 理  1. 立即绝对卧床休息  2. 镇痛：遵医嘱及早使用杜冷丁或吗啡  3. 吸氧 3~6L/min  4. 建立静脉通道 滴速 < 40 滴 / 分  5. 心电监测 密切观察心率、心律、呼吸、血压、神志 和周身情况  6. 立即嚼服阿司匹林 300mg 、氯吡格雷 300mg

 7. 溶栓治疗 使用于发病几小时以内的患者，要求在 入院 30~60min 内进行  8. 常用药物 ： 1 ） β 受体阻滞药 以减慢心率，减少心肌耗氧 2 ）钙拮抗剂 维拉帕米，减低心脏前后负荷 3 ）硝酸盐类 硝酸甘油 硝心痛 硝普钠  9. 常见并发症 ： 1 ）心律失常 2 ）心力衰竭 3 ）心源性休克  10. 经皮肤内冠状动脉成型术（ PTCA ）

病 例 介 绍  患者男性， 45 岁，晚餐后 1 小时突然出现剧烈腹痛，伴呕 吐，出汗，面色苍白，家人将患者紧急送入某院急诊科 ，既往体检无异常，患者来时 T ： 36.5 ℃， P ： 86 次 / 分， R ： 22 次 / 分， BP ： 130/70mmHg ，值班医生误诊为 “ 急 性肠胃炎 ” ，给予肌注山莨菪碱 20mg ， 0.9% 盐水 + 泮托 拉唑 40mg 静脉滴注，半小时后患者诉症状无缓解， 1 小 时后患者突然死亡。

 急腹症、急性肠胃炎变成了 心肌梗死？  急性心肌梗死的 不典型症状有哪些？

 不典型急性心肌梗死主要表现有： 1 、休克、心力衰竭、心律失常等循环系统 2 、上腹部疼痛、恶心、呕吐等消化系统 3 、牙痛、下颌痛 4 、气短、咳嗽、胸闷、呼吸困难等呼吸系统症状 5 、头晕晕厥、神志不清等神经系统  不典型急性心肌梗死因无典型胸痛、心电图无病理性 Q 波 或 ST 段无弓背抬高，心肌酶升高不明显，极易造成误诊 和漏诊。

上述情况易被误诊为： 循环衰竭、急腹症、急性胃肠炎、牙龈炎、三叉神经 痛、急性气管炎、支气管哮喘、脑梗塞、低血糖昏迷等 症状为腹痛心梗的原因： 1 、下壁心梗多表现为胃痛、腹痛，由于心脏的下壁 “ 坐 ” 在膈肌上，所以心梗时病人感觉为胃痛、腹痛。 2 、可能为迷走神经张力占优势，发生 AMI 后，缺血坏 死的心肌刺激迷走神经，仅出现消化系统症状。

 应当如何避免漏诊、误诊呢？ 最简单易行的方法 —— 心电图 并结合病人的病史