6 版第 新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿缺氧缺血性脑病 华中科技大学 同济医学院 常 立 文

6 版第 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防

6 版第 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防

6 版第 各种围生期窒息引起的部分或完全 缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或 新生儿脑损伤。 是引起新生儿急性死亡和慢性神经 系统损伤的主要原因之一。 定 义

6 版第 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防

6 版第 围生期窒息 — 是最主要的病因 出生后心、肺部疾患及严重贫血 病因 缺氧是核心

6 版第 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防

6 版第 脑血流改变 缺氧缺血加重 → 脑血流重新分布 脑血管自主调节功能障碍 脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足 Ca 2+ 通道开启异常 氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性 发 病 机 制发 病 机 制

6 版第 缺氧缺血加重 → 脑血流重新分布 缺氧缺血加重 → 脑血流重新分布 缺氧缺血为部分性或慢性 大脑半球血流 ↓ 大脑前、中、后动脉 的边缘带（矢状旁区 及其下白质）受损 代谢最旺盛部位血流 ↑ 基底神经节、丘脑、 脑干、小脑血流 ↑ 脑血流改变

6 版第 大脑大动脉分布

6 版第 缺氧为急性完全性 缺氧为急性完全性 丘脑、脑干受损 大脑皮层、甚至其他 器官不发生缺血损伤

6 版第 选择性易损区（ selective vulnerability) 足月儿 早产儿 脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性 大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区

6 版第 矢状旁区损伤图解

6 版第 脑血管自主调节功能障碍 血压高血压低 压力被动性脑血流 缺氧、高碳酸血症 脑血流过度灌注 脑血流减少 颅内出血缺血性脑损伤

6 版第 脑组织代谢改变 缺氧 脑组织无氧酵解 脑组织无氧酵解 ↑ 组织中乳酸堆积 能量产生 ↓↓ 能量产生 ↓↓ 能量衰竭 钠钾泵功能不足 Ca 2+ 通道开启异常 氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性

6 版第 细胞膜上钠钾泵功能不足 细胞膜上钠钾泵功能不足 Na + 、水进入细胞内 细胞源性脑 水 肿

6 版第 Ca 2+ 通道开启异常 Ca 2+ Ca 2+ 内流 脑细胞损伤 受 Ca 2+ 受 Ca 2+ 调节的酶被激活 磷脂酶激活 蛋白酶激活 脑细胞完整性及通透性破坏

6 版第 ATP ADP AMP 腺苷 次黄嘌呤 黄嘌呤脱氢酶 Ca ２ + 蛋白水解酶 O2O2 次黄嘌呤氧化酶 氧自由基损伤 缺氧缺血再灌注 尿酸 +O 2 -

6 版第 Ca 2+ Na+ 、 Ca 2+ 内流 突触后谷氨酸受体激活 突触间隙内谷氨酸 ↑ 突触前神经元释放兴奋性氨基酸 - 谷氨酸 ↑ 突触后谷氨酸回摄 ↓ 能量持续衰竭 凋亡细胞水肿坏死 兴奋性氨基酸的神经毒性

6 版第 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防

6 版第 取决于损伤时脑成熟度、严重程度及持续时间 足月儿  脑水肿 — 早期主要的病理改变  选择性神经元死亡及脑梗塞 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、 脑干和小脑半球 后期 → 软化、多囊性变或瘢痕形成  脑出血 — 脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血 病理学改变

6 版第 早产儿 脑室周围白质软化（ PVL ） 脑室周围室管膜下 - 脑室内出血（ PVH-IVH ）

6 版第 脑室周围白质软化（ PVL ）

6 版第 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防

6 版第 临床表现 取决于缺氧持续时间和严重程度 根据意识、肌张力、原始反射改变、 有无惊厥、病程及预后等，分为 轻、中、重三度

6 版第 意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷 肌张力 正常 减低 松软 原始反射 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失 惊厥 无 常有 频繁发作 中枢性呼吸衰竭 无 无或轻 常有 瞳孔改变 无 无或缩小 不对称或扩大 前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满紧张 病程及预后 兴奋症状在 24 小 症状在多在 1 周末 病死率高，多在 时内最明显， 3 天 消失， 10 天后仍不 1 周内死亡，存活 内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症 症状可持续数周， 后遗症可能性大 分度 轻度 中度 重度 HIE 临床分度

6 版第 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防

6 版第 辅助检查  血清肌酸磷酸激酶同工酶  神经元特异性烯醇化酶  B 超  CT 扫描  核磁共振  脑电图

6 版第 血清肌酸磷酸激酶同工酶 正常值 <10U/L ， 脑组织受损时升高 神经元特异性烯醇化酶 正常值 <10 U/L ， 脑组织受损时升高

6 版第 无创 价廉 床边操作 动态随访 较高特异性 PVH-IVH 、 PVL 及囊性病变 头颅 B 超

6 版第 左矢状切面显示脑 实质弥漫性回声增 强，侧脑室消失 头颅 B 超 脑 水 肿脑 水 肿

6 版第 冠状切面 : 脑实质回声 明显增强，侧脑室变 窄几近消失 脑 水 肿脑 水 肿

6 版第 头颅 B 超 脑 水 肿脑 水 肿 图 1 生后 24h 图 2 生后 7d 图 1 示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室 显示不清 → 脑水肿 图 2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰 → 脑水肿消失

6 版第 头颅 B 超 后冠状切面 : 枕叶 脑白质回声弥漫性 增强 → 脑室周围白 质软化 脑室周围白质软化

6 版第 CT 扫描 了解脑水肿范围 了解颅内出血类型 对判断预后有一定参考价值 最适检查时间生后 2 ～ 5 天

6 版第 CT 扫描 弥漫性脑水肿 室管膜下出血 ( 箭头） 左额叶局限性水肿（箭头）

6 版第 CT 扫描 脑室内积血（箭头） 额叶白质水肿 大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血（箭头）

6 版第 核磁共振 (MRI) 分辩率高 无创 显示清晰 能显示颅后窝及脑干等部位病变

6 版第 头颅 MRI 脑室系统较小呈裂隙 状，灰白质分界清楚， 呈高低信号相间的柱 状影，内囊后肢的后 部及丘脑腹外侧均呈 低信号 正常足月新生儿 基底节层面 T2WI 表现

6 版第 头颅 MRI 轻度 HIE 左顶叶局灶性水肿， T2WI 信号增高，皮 层变薄，灰白质分界 欠清，而正常灰白质 的高低相间的柱状影 消失。

6 版第 头颅 MRI 重度 HIE （生后 3d ） T1WI T2WI 双侧大脑皮层深部 呈线条状高信号 双侧弥漫性脑水肿, 白质信号增高, 灰质变薄, 灰白质分界消失

6 版第 丘脑异常高信号，示大理石样基底 节（黄箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（绿箭头） 重度 HIE （生后 3 月） 头颅 MRI

6 版第 重度 HIE T2WIDWI 左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号

6 版第 头颅 MRI 重度 HIE T1WI （ 1d) T1WI(14d) 双侧弥漫性脑实质出血, 顶 枕叶可见 “ 脑回征 ”( 箭头） 额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大 范围多囊脑软化灶（黄箭头） 侧脑室后角周围多发白质软化灶 （红箭头）

6 版第 脑电图 客观反映脑损害程度 判断预后 有助于惊厥的诊断

6 版第 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防

6 版第 影像学检查 神经系统表现 鉴别诊断 围生期窒息史 诊断 先天性病毒感染 遗传代谢性疾病 寄生虫感染等疾病等 引起的神经系统疾病

6 版第 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防

6 版第 支持治疗维持良好的通气功能维持脑和全身良好的血液灌注维持血糖在正常高值 控制惊厥 治疗脑水肿 其它 治疗

6 版第 维持良好的通气功能 — 支持疗法的中心 — 支持疗法的中心 保持 PaO 2 >60 ～ 80mmHg PaCO 2 和 pH 在正常范围 避免 PaO 2 过高或 PaCO 2 过低 支持治疗

6 版第 维持脑和全身良好的血液灌注 — 支持疗法的关键措施 避免脑灌注过低或过高 低血压可用多巴胺（ 低血压可用多巴胺（ 5 ～ 15µ ɡ / （ kg·min ） 从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺

6 版第 维持血糖在正常高值 — 保持神经细胞代谢所需能源 输糖速率通常为每分钟 6 ～ 8mgkg · 输糖速率通常为每分钟 6 ～ 8mg ／（ kg · min ）监测血糖根据血糖值调整输糖速率

6 版第 控制惊厥 苯 苯 巴比妥 首选 负荷量 20mg/kg ， 15~30 分钟静脉滴入 若不能控制惊厥 → 1 小时后加 10mg/kg 12~24 小时后给维持量，每日 3~5mg/kg 苯 苯 妥英钠 肝功能不良者用 安定 顽固性抽搐者加用 每次 0.1 ～ 0.3mg/kg ，静脉滴注 水合氯醛 50mg/kg 灌肠

6 版第 治疗脑水肿 控制液体量 每日液体总量不超过 60~80ml/kg 颅内压增高首选呋塞米 每次 1mg/kg 严重者用甘露醇 每次 0.25 ～ 0.5g/kg ，静注 每 4 ～ 6 小时 1 次，连用 3 ～ 5 日 一般不主张用糖皮质激素

6 版第 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防

6 版第 预后 与病情严重程度、抢救是否正确及时有关 ↓ 病情严重、惊厥、意识障碍、脑干症状 持续时间超过 1 周，血清 CPK-BB 和脑电 图持续异常者 ↓ 预后 ↓ 差 幸存者常留有不同程度的运动和智力障 碍、癫痫等后遗症

6 版第 积极推广新法复苏，防止围生期窒息 预防