心脏性猝死和心脏骤停 王利波 师范学院医学院附属医院心内科

心脏性猝死的概念  定义：在急性症状发生后 1 小时内，先有 骤然发生的意识丧失的、因心脏原因导 致的自然死亡。 » 自然的 » 骤然发生 » 快速 » 不能预期的

复苏成功机会与时间

美国 英国  万 / 年  5-15% 能到医院， 1- 20% 幸存  50% 出院前 SCD 发作  所有心脏原因引起的 死亡中， SCD 大约占 63%  7-9 万 / 年  院外 2% 幸存  15% 一年内复发

SCD 的病因

SCD 发生时的心律失常

SCD 存活率统计  即使在紧急救护系统非常完善 / 可早期给 予处颤治疗的地区， SCD 的存活率仍很 低，因为大多数 SCD 发生时无旁人在场， 或即便被发现，也很难在 6-8 分钟内给予 有效的治疗  40%SCD 发生在睡眠时或没有旁人在场的情况下  80%SCD 发生在家里  院外 SCD 的存活率仅 5%

SCD 的危险因素  曾有 SCD 发作者 50%  曾有 VT 发作者 20-50%  EF 降低 13-19%  有 SCD 家族史 50%  有心梗病史 75%  冠心病 20-50%  肥厚性心肌病 15%  心肌增厚 19%  长 Q-T 综合征 60%  心肌缺血情况下室 性早搏 6-25%  扩张性心肌病并心 衰 47%  致心律失常性右心 室发育不全 29%  不明原因晕厥

心梗后死亡率与时间的关系  Maastricht 循环骤停登记注册： 。 224 位 SCD 患者中，仅 4% 发生在心梗急性期 。 92 位患者（ 41% ），从心梗到发生 SCD 的时间 平均为 9 年

猝死的预防 SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD 院外存活率 1-15% 如何救治 >85% 患者？ ← 一级预防 ← 二级预防

多中心试验结果 1  与抗心律失常药物相比， ICDs 能明确改善 VT/VF 患者生存率  抗心律失常药物并不能改善高危患者的生存率  MADIT- Ⅰ、 MADIT- Ⅱ试验表明对心梗后 VT 高 危患者预防性植入 ICD 能明确改善患者生存率  MUSTT 试验表明对有冠心病，低 EF ，无症状 非持续性 VT 能明确改善生存率，而 EP 指导药 物治疗无效

多中心试验结果 2  Companion 试验表明：对严重心衰的患者 CRT 有病死率下级趋势，而 CRT+ICD 使 病死率明显降低  进行中的 SCD-HeFT 试验有望说明 ICD 预 防对心衰患者猝死的作用

ICD— 适应征（ ） Ⅰ类适应征  因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、 可逆性原因（ A ）  自发性持续性室速合并器质性心脏病（ B ）  不名原因的晕厥，合并电生理诱发出持续性 VT ， 血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受（ B ）  非持续性室速，有冠脉疾病，心梗病史、合并 左室功能低下，电生理检查诱发出持续性 VT/VF ，Ⅰ类抗心律失常药不抑制（ B→A ）  自发性持续性室速，无器质性心脏病，其他治 疗困难（ C ）

ICD— 适应征（ ） Ⅱ类适应征  Ⅱ a （新加） 左室功能低下， LVEF<30% ，心梗后一月， 冠脉术后三月（ B ）

小结（一）  SCD 已成为非常严重的公众健康问题。 一旦发生，国内存活率非常低 (<1%)  SCD 死亡的主要原因是室性心律失常

小结（二） SCD 的高危因素：  LVEF 低下  冠心病（ CAD ），心梗后  心梗后伴 LVEF 低下  曾经发生过 SCA 或 VT 事件  有 SCD 的家族史  心肌病伴心衰（缺血性 / 非缺血性）  遗传异常： HCM 、 LQTS 、 Brugada 综合症 任何以上因素的叠加将增加 SCD 的危险

心肺复苏的现代概念  CRP 的概念已提出 40 余年，其基本原则 虽无改变，但具体实施内容及细节仍在 不断的改进和完善。  必须牢记：心脏骤停后 4 分钟内如无循环 支持，大脑将发生不可逆性损害。

基础生命支持（ BLS ） 心跳骤停的识别  确认意识丧失  确认病人有无呼吸  确认病人无脉搏 综合判断  不能单靠触摸脉搏来决定是否需作胸部按压， 因其敏感性仅 55 ％，特异性为 90 ％，总的准确 性只有 55 ％。  对已知有心脏病，突然意识丧失和 / 或呼吸骤停， 可立即给予 “ 盲目除颤 ” 。

 A 、用 “ 翘头抬颌 ” 技术开放气道；  B 、呼吸：捏闭患者鼻腔，向其吹气两次；  C 、循环：胸部按压频率 100 次 / 分，按压 深度：标准体重成人患者应为 4 － 5CM ， 按压 15 次，吹气 2 口作为一个循环，进行 4 个循环后重新评估病人。

室颤或无脉搏性室速处理方案  1 、除颤： 200J→200J→360J 。  2 、 CRP ；  3 、气管插管，开放静脉通路；  4 、室颤持续，静脉内肾上腺素 1MG （稀 释后）；  5 、再次除颤； 360J→ 360J→ 360J ；  6 、如室颤仍持续，返回第二步骤并再次 评估；

 7 、碳酸氢钠： 1mmol/kg(50% 溶液 1.0ml 含碱量 0.6mmol) 或 50Eq(1mEq/kg) ，适应症：施行 CRP 已 10min 以上且反复电击无效者；  8 、胺碘酮： 300mg+20ml 生理盐水静注，必要 时重复给 150mg ，然后 1mg/min ， 6h 后减为 0.5mg/min×24h ；  9 、血管加压素：可显著增加冠脉、心肌、脑 血流量，并提高电除颤成功率。首剂 40U 或 0.8U/kg 静脉注射，必要时 5min 后可重复 1 次， 亦可气管滴入。  10 、肾上腺素：在连续 3 次除颤无效时使用， 剂量为 1mg 静脉内注射，必要时每 5min 一次可 连续使用数次。