出血性疾病 浙二医院血液内科

概 述 定义： 由于止血机制 ( 包括血管、血小板、凝血因子、 纤溶功能和抗凝等 ) 异常引起的自发性出血或创伤后 出血不止，称为出血性疾病。 出血性疾病可分为： 遗传性和获得性两大类

正常止血机制 正常生理性止血机制主要包括： 血管收缩、血小板血栓形成及纤维蛋白凝块形成

( 一 ) 血管因素 外伤后止血作用中，血管所起作用有： 1. 血管收缩性 2. 血管壁通透性和完整性 3. 血管内膜的促血栓形成作用 4. 血管内膜的促凝特性 5. 内皮细胞的抗纤溶活性

血管内皮细胞促凝功能示意图 内皮细胞内皮细胞 vWF 血小板 PAI-1 纤溶 抑制 VII a TF (EC) XXa IXIXa 凝血酶 凝血酶原 血液凝固

( 二 ) 血小板在止血机制中的作用 ( 血小板因素 ) 血小板粘附、展开、聚集、释放等的反应，形成有效 的血小板血栓 ( 白色血栓 ) “ 封闭 ” 损伤的血管壁、防止 过量的血液流失。同时，血小板因子 3(PF 3 ) 在凝血过 程中，特别是在 FIXa 、 FVIIIc 、 Ca 2+ 参与下形成复合 物，激活 FXa ，起着相当重要作用

（三）凝血机制在止血中的地位 （凝血机制） 组织损伤引起毛细血管床、小动脉 和微静脉 的撕裂导致血液进入血管外软组织。为防止 过量出血，此时机体凝血系统被启动 凝血系统启动一般认为是通过内源性和外源 性二种途径

“ 瀑布 ” 机制血液凝固过程 “ 模型 ” FXII FXI FIX FXIIa FXIa FIXa HMWK Ca 2+ FVIIa FVIII FVIIIaFIXa/FVIIIaFVIIa/TF T Ca 2+ FXa FX FV FVa FXa/FVa Ca 2+ PT T Ca 2+ FGF 内源性途径 外源性途径 T

( 四 ) 纤溶系统 它在体内对血凝块的溶解和维持强力血管系统发挥 重要作用。 纤溶系统包括：纤溶酶原，纤溶酶原激活物 (t-PA ， u-PA) 、纤溶酶原激活抑制剂 (PAI-1 、 PAI-2) 。 纤溶抑制作用位点： 1. 在纤溶酶原激活剂水平 (PAI-1 、 PAI-2) 2. 在纤溶酶水平：通过  2 抗纤溶酶 (  2-AP) 作用 抑制纤溶酶活性

纤溶系统的活化与抑制示意图 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白 纤维蛋白降解产物 (FDP) t-PA (+) u-PA (+) PIA-1 (-) PIA-2 (-) 纤溶系统过度激活可引起出血性疾病。 （ + ）表示激活 （ — ）表示抑制

( 五 ) 抗凝系统 抗凝系统是维持血液呈液态的重要因素。若抗凝 系统过度活动亦可引起出血性疾病。其主要包括：正 常血管内皮系统有防止血栓形成和单核 - 吞噬细胞系 统清除激活的凝血因子，但更主要的是：

1. 抗凝血酶 (AT 、 ATIII) 是人体内最重要的抗凝物质，约占血浆生理性抗凝活性的 75% 主要功能是灭活 Fxa 及凝血酶 2. 蛋白 C 系统： 包括蛋白 C(PC) 、蛋白 S(PS) 及凝血酶调节蛋白 (TM) 等组成， 它们共同互相配合通过灭活 FV 和 FVIII 而发挥抗凝作用

3. 组织因子途径抑制物 (TFPI) 主要抗凝机制：  直接抗 FXa 作用；  在 Ca 2+ 存在条件下，有 抗 TF/FVIIa 复合物作用 4. 肝素： 主要由肺或肠粘膜肥大细胞合成，抗凝作用主要为抗 Fxa 及凝 血酶

出血性疾病分类 按止血机制障碍发生的各种环节，出血性疾病可分 为： 一、血管异常 先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症 获得性：过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜 …... 二、血小板异常 包括量的异常和质的异常

1. 血小板数量减少 先天性：遗传性血小板减少症、范可尼综合征等 获得性：特发性血小板减少性紫癜、再障、脾亢、骨髓受浸润 2. 血小板数量增多： 原发性血小板增多症、慢粒 …...

3. 血小板功能异常 先天性 粘附功能障碍：巨大血小板综合征 聚集功能障碍：血小板无力症 分泌功能障碍：贮存病 获得性： 尿毒症、心肺旁路、抗血小板药物应用等 …...

三、凝血因子异常 先天性凝血因子缺乏： 血友病 A( 缺乏 FVIII) 、血友病乙 ( 缺乏 FIX) 、遗传性纤维蛋白原 缺乏症 …... 获得性： 肝病、维生素 K 缺乏症、尿毒症、弥散性血管内凝血 (DIC) …...

四、抗凝及纤维蛋白溶解功能异常 主要见于：肝素过量、香豆素类过量、敌鼠钠中毒、抗 FVIII 、 IX 抗体形成、蛇咬伤、溶栓药 ( 尿激酶 ) 过量 …… 五、复合性止血机制异常 先天性：血管性血友病 (VWD) …… 获得性：弥散性血管内凝血 (DIC) …...

诊断 出血性疾病的诊断应包括完整的病史、详细的体检 及相关实验室检查： ( 一 ) 出血史： 详细询问：出血部位、发生和持续时间、外来因素、有无服 药史等 ( 二 ) 家族史 ( 三 ) 体检： 皮肤、粘膜、关节、血肿、肝、脾、胸骨压痛、心肺等 …...

综合病史及体检结果，确认临床特点，初步可分为：血管 / 血小板疾病与凝血因子异常性疾病

( 四 ) 实验室检查 ( 一 ) 初筛试验：毛细血管脆性试验、出血时间 (BT) 、血小板计数 、凝血时间 (CT) 、凝血酶原时间 (PT) 、活性部分 凝血活酶时间 (APTT)

( 二 ) 确诊试验或称特殊试验 1. 血管异常：毛细血管镜检，血 vWF 等检测 …… 2. 血小板异常： (1) 血小板计数： (2) 血小板功能检查： 血小板粘附功能 血小板聚集功能 血小板膜糖蛋白分析

3. 凝血因子缺乏特殊试验 初筛试验有 APTT 延长、 PT 正常或 APTT 及 PT 均延长， 则应作凝血因子特殊检查，可测定因子的血浆浓度： 包括 FVIII 、 FIX 、 FXI 、 FXII 、 FV 、 FVII 、 FII 、 FIB 等， 也可有目的参照下列表的检查流程。

初筛试验 用病人血浆和正常混合血浆： 50:50 混合后重复异常项目试验 PT 正常， APTT 延长 PT 延长， APTT 正常 PT 延长， APTT 延长 PT 正常， APTT 正常 50:50 混合血浆 APTT 正常 50:50 混合血浆 PT 正常 50:50 混合血浆正常 作凝血因子 VIII 、 IX 、 XI 的定性或定量分析 单独 FVII 缺乏 ( 少见 ) 多个因子缺乏 (VitK 缺乏， DIC) 单因子缺乏 (X ， V ， II ， I) 多因子缺乏 (VitK 缺 乏肝病、 DIC 等 ) 需考虑的实验室检查 包括： 异常纤维蛋白原血症 FXIII 缺乏  2 - 抗纤溶酶缺乏 单个凝血因子轻度缺乏 血小板质和量 血管性疾病

初筛试验 用病人血浆和正常混合血浆： 50:50 混合后重复异常项目试验 PT 正常， APTT 延长 PT 延长， APTT 正常 PT 延长， APTT 延长 50:50 混合血浆 APTT 异常 50:50 混合血浆 PT 延长 50:50 混合血浆延长 循环抗凝物 ( 抗 FVIII 、 IX 、 XI) 循环抗凝物 ( 抗 FVII) 循环抗凝物 ( 抗 X 、 V 、 II 、 I) 非特异性抗磷脂抗体 ( 常见 ) 非特异性抗磷指抗体 ( 少见 ) 非特异性抗磷脂抗体 ( 常见 ) 出血性疾病实验室检查流程

4. 凝血因子抑制物检测 (1)FVIII 因子抑制物：可作定性和定量检测 (2) 抗磷脂抗体检测 (APA) 、包括狼疮抗凝物 (LA) 、 抗心肌磷脂抗体 (aCL) 、 APA 可用酶联免疫吸附 分析或免疫分析法确定 APA 抗体

防治 一、病因防治 遗传性 ( 先天性 ) 出血性疾病主要做好婚前咨询，禁止 近亲结婚，妊娠时羊水基因缺陷检查 获得性出血性疾病主要针对病因进行治疗及对症治疗， 包括避免应用肝素，禁用抗血小板功能药物，避免外 科手术，肌肉注射等，危急的外科抢救手术应作充分 准备

二、止血措施： 血管性疾病：安络血，大量维生素 C 等 血小板功能障碍疾病：输注血小板 血小板计数减少疾病：必要的对因治疗等 及输注血小板等 凝血因子缺乏性疾病：输注凝血因子等