血栓性疾病的诊治

血栓形成 4 血栓形成 – 循环血液中有形成份在血管内形成异常的血 凝块；与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血 流变学等因素的变化相关。 4 血栓类型 – 静脉血栓 – 动脉血栓 – 混合血栓

动脉血栓形成  常见形式：心肌梗塞和缺血性脑卒中。  主要诱因 – 血管壁异常 ( 动脉硬化 ) – 有关危险因素 ( 高血压，高酯血症，吸烟， 糖尿病 ) 。 – 血液高凝状态：起着相对较小作用。 – 与血流淤滞和制动无明显关系。

静脉血栓栓塞（ VTE ）  下肢深静脉血栓形成 (DVT) 和肺栓塞 (PE) ，也 偶可发生在其它静脉 ( 上肢、肝脏、脑静脉窦、 视网膜、门静脉、肠系膜 ) 。  静脉血栓形成： – 与动脉血栓有着重叠、但很不相同的原因 / 危险因素。 – 高凝状态、血液淤滞和制动是其重要的危险因素。 – 而吸烟、高血压或高酯血症并不增加静脉血栓的危 险性。

BleedingThrombosis Balance

VTE 发病率 4 美国 VTE 发生率 20 万 / 年（ 1/1000 ），其 中 25% 在发病 1 周内死亡。 4 国内无准确统计，但在 DVT 患者中，男： 女 =1.5 ： 1 ，平均年龄 46 岁，其中下肢 DVT 94%

外科手术中 DVT 发生率

获得性危险因素 4 1 、年龄 2 、血栓史 4 3 、手术 / 创伤 4 、制动 4 5 、恶性肿瘤 6 、妊娠 4 7 、口服避孕药物 8 、雌激素替代治疗 4 9 、狼疮抗凝物 (LA) / 或抗心磷脂抗体 (ACA) 4 10 、 ET11 、 PV 4 12 、 PNH13 、肾病综合征 4 14 、肥胖 15 、吸烟

遗传性危险因素 4 APC 抵抗症：多属因子 V Leiden 突变 (A506G) 4 凝血酶原 G20210A 突变 4 蛋白 C （ PC ）缺乏 4 蛋白 S （ PS ）缺乏 4 抗凝血酶（ AT-III ）缺乏 4 纤溶酶原缺乏 4 异常纤维蛋白原血症

复合 / 未知因素 4 高半胱氨酸血症 – 遗传性：半胱氨酸降解途径酶的缺乏 – 获得性：由于叶酸、 Vit B6 和 / 或 Vit B12 摄入减少 4 FVIII 水平增加 4 非 FV Leiden 的 APC 抵抗 4 FIX 水平增加 4 FXI 水平增加 4 TAFI （凝血酶活化的纤溶抑制物）增加

APC 抵抗症 4 APC 抵抗试验结果以 APC 敏感比率 （ APC-SR ）表示： –APC-SR=+APC 的 aPTT/-APC 的 aPTT 。 – 正常 APC-SR>2.2 ， <2.0 诊断为 APC 抵抗， FV Leiden 杂合子时 ，纯合子时 <1.2 。 需排除 PS 、 FV 、 FVII 、 FIX 、 FII 及 FX 降低 ; –APC 抵抗是否由 FV Leiden 所致，需通过基因 分析确定。

VTE 患者病因发生率

获得性 AT-III, PC 或 PS 缺乏 4 肝病 4 DIC 4 新生儿期 4 抗凝治疗 4 左旋门冬酰氨酶治疗

血栓形成部位

VTE 的自然特点 4 VTE 包括深静脉血栓（ DVT ）和肺栓塞 （ PE ）。 4 VTE 通常起始于腓肠（小腿） DVT 。有 DVT 症状时，约 80% 已累及腘窝或更近 端静脉。 4 近端 DVT 常进一步引起 PE ； 70% 有症状 PE 患者有 DVT ，但常无 DVT 症状。 4 症状性 DVT 和 PE 常有较大的栓子存在。

DVT 的临床表现 4 沿深静脉分布区的局部压痛； 4 下肢肿胀，有可凹性水肿； 4 患侧肢围较健侧  3 cm （从胫骨结节下 10 cm 测量）； 4 表浅静脉扩张。 4 特殊部位 DVT 的表现：少见，腋 - 锁骨下 静脉、肾静脉、肝静脉、门静脉、肠系 膜静脉等部位。

初发 DVT 的诊断 4 静脉造影：腔内充盈缺损；有创检查。 4 静脉超声：股、腘和腓肠静脉分叉部位， 近端静脉压闭试验阳性。无创检查，对 于近端和远端 DVT 的敏感性分别为 95% 和 73% ，总的特异性 96% 。

初发 DVT 的排除 4 血 D-dimer ：正常。敏感性 99% 、特异性 45% ，阴性预测值 98.4% 。 4 静脉造影：所有深静脉无充盈缺损。 4 静脉超声：无异常。 4 静脉阻抗体积描计法：在大腿部位袖带 加压并排气减压后静脉回流无异常。无 创检查，特异性低，阴性预测值 97% 。

复发 DVT 的诊断 4 静脉造影：腔内充盈缺损。 4 静脉超声：新发生的股 / 腘静脉段压闭试 验阳性或静脉直径较前增加 4.0 mm 以上。 4 声阻抗体积测定：由正常转为异常；初 次诊断 DVT 后 1 年仍异常。

PE 的临床表现 4 中低度发热； 4 呼吸困难或紫绀； 4 胸痛、咯血，严重者有晕厥； 4 心悸， HR > 90 次 / 分；严重时右心衰竭 4 胸膜摩擦音； 4 血氧饱和度 < 92% 。 4 ECG ：电轴右偏， S I Q III/F T III/F ， T V1/V2 倒 置，肺型 P 波。

肺栓塞的诊断 4 肺血管造影：腔内充盈缺损。 4 螺旋 CT ：段以上肺动脉腔内充盈缺损。 特异性 72% 、敏感性 95% 。可替代肺通气 - 灌注扫描检查。 4 肺通气 - 灌注扫描：正常灌注扫描可除外 多数 PE ；灌注缺损无特异性，仅 1/3 有灌 注缺损者为 PE 患者。

除外 PE 4 肺血管造影：正常。 4 肺灌注扫描：正常。 4 D-dimer ：敏感性 98% 、特异性 44% ，阴 性预测值 99% 。 4 螺旋 CT 和 MRI ：正常。二者优越性在于 发现其它肺内病变。

VTE 患者治疗方法的选择

VTE 初始抗凝治疗 4 肝素 – 静脉、足量应用。 – 首剂 75 U/kg 静推，继之 U/kg.h 泵入， h 后测 aPTT 并调整给药速度。 – 肝素水平： U/ml ，达 抗 FXa U/ml ， aPTT 较正常对照延长 倍。 – 用药至少 5 天（ 天），口服华法令 INR 达到治疗水平连续 2 天以上。

VTE 初始抗凝治疗 4 LMWH ： – 分子量小（平均 6000 左右），半寿命较长 （ h ）。 – 皮下注射易吸收，使用方便。 – 保留抗 FXa 特性，但不延长 aPTT 、勿需监测 aPTT 。 – 出血并发症较少，较安全。 HIT （肝素诱发 的血小板减少）和骨质疏松亦少见。

VTE 初始抗凝治疗 4 LMWH – 依照体重大小，每日 次皮下注射给药。 – 治疗浓度为抗 FXa U/ml 。 –LMWH 至少使用 5 天。 – 疗效与肝素相当。

VTE 的长期治疗 4 抗凝治疗的期限： – 伴外科手术或其它疾病发生的症状性腓肠静 脉 DVT 需抗凝治疗 6 周 - 3 个月、近端 DVT 则 需治疗 3 个月。 – 复发性 VTE 或有持续存在的危险因素患者， 需抗凝治疗至少 6 个月。 – 纯合子 FV Leiden ， AT-III 、 PC 、 PS 缺乏， 抗磷脂抗体等易栓症，抗凝至少 12 个月。

VTE 的长期治疗 4 口服抗凝药物 - 华法令 – 停用肝素前 天开始给药； – 监测 PT ，维持 INR 在 。对于 APS 患者 INR 。 4 皮下注射肝素， 6250 U 、 2 次 / 日。 4 皮下注射 LMWH ， 次 / 日。

INR （国际正常化比值） 4 INR=PTR ISI 4 PTR （凝血酶原时间比值） = 患者 PT/ 对 照 PT ，正常对照 1.00  0.05 。 4 ISI 为国际敏感度指数。 ISI 愈低， INR 愈 准确。

妊娠妇女 VTE 的治疗 4 普通肝素和 LMWH 均不透过胎盘，均可用于妊娠妇女。 4 双香豆素类则能穿过胎盘，引起胎儿畸形、 CNS 异常、 胎儿出血危险性，应禁用于妊娠 VTE 患者。 4 肝素使用：可用于妊娠全期，治疗剂量静脉输注 5-10 天，继之 2 次 / 日皮下注射，监测 aPTT 。 LMWH 可以替 代普通肝素。 4 胎儿出生后，静脉肝素与华法令同时使用，当 INR 达治 疗范围时停用肝素，继续使用华法令 周或用至抗 凝治疗至少 3 个月。华法令不会通过乳腺到乳汁中，对 于母乳喂养的新生儿较安全。

溶栓治疗 4 溶栓治疗一般在急性期（ 3 天 -2 周内发生）使用。 4 溶栓适应症：巨大 PE 伴有昏厥、低血压、严重低氧血 症或有右心衰竭证据时；次巨大 PE 由于潜在的心脏或 肺病引起临床危象时。 4 溶栓治疗的目的是快速溶解 PE ，改善肺灌注、逆转右 心功能不全。 4 tPA 用法： 100mg iv drip ， 2h 完成（首剂 10mg 静推 - 50 mg iv drip×1st 小时 - 40 mg iv drip×1 h ） 4 UK 用法： 万 U iv 泵入 / 24 小时，以 24h 为宜， 不超过 72 小时。

Factors synthesized by the liver. 4 Procoagulant proteins ： –Vitamin K-dependent: II, VII, IX, X –Factors V, VIII, XI, fibrinogen 4 Anticoagulant proteins –Antithrombin, protein C, protein S 4 Fibrinolytic proteins –Plasminogen, plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1), alpha 2- antiplasmin 4 Miscellaneous –Thrombopoietin, protein Z