系统性红斑狼疮 (Systemic Lupus Erythematosus, SLE) 胡绍先 学时数： 2 学时

1 、掌握 SLE 的临床表现、诊断标准和鉴别诊断及 其防治措施 2 、熟悉 SLE 的免疫学检查 3 、了解 SLE 病因、发病机制和病理特点 讲授目的和要求

讲授主要内容 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗

 SLE 是表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫 病  SLE 患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体  以病情缓解和急性发作交替为特点  SLE 好发于 20 ～ 40 岁的育龄女性  我国的患病率为 1/1000 概 述概 述

确切病因未明，与多种因素有关 1. 遗传：  部分患者亲属中 SLE 的发病率高  易感基因：如 HLA-II 类的 DR2 ， DR3 频率异常，并与自身抗 体种类和症状有关； DR4 减少 SLE 与狼疮肾炎的易感性等 2. 环境因素：日光、紫外线、药物、微生物病原体等 3. 雌激素：发病在更年期前女性多，男 : 女 =1:9 病 因病 因

发病机制 易感者 紫外线 病原体 免疫耐受性减弱免疫耐受性减弱 Th 免疫异常 T 细胞和 NK 细胞功能失 调， B 细胞持续活化 多种致病性自身抗体 致病性免疫复合物 血细胞和组织损伤

病 理病 理  主要病理改变为炎症反应和血管异常 中小血管 : 免疫复合物沉积, 抗体直接侵袭 管壁炎症和坏死，继发组织缺血和功能障碍  受损器官的特征性改变 (1) 苏木紫小体 (2) “ 洋葱皮样 ” 病变

WHO 将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：  正常或轻微病变型（ I 型）  系膜病变型（ II 型）  局灶增殖型（ III 型）  弥漫增殖型（ IV 型）  膜性病变型（ V 型）  肾小球硬化型（ VI 型）

临床表现 1 、全身症状：发热、疲倦、体重 下降等 2 、皮肤黏膜： 80 ％患者在病程中 出现皮疹  颊部蝶形红斑，最具特征性  盘状红斑  指掌部或甲周红斑 蝶形红斑 掌部红斑

网状青斑 雷诺现象  光过敏 ( photosensitivity )  网状青斑（ livedo reticularis ）  口腔无痛性溃疡 (oral ulcers)  脱发（ alopecia ）  雷诺现象 (raynaud's phenomenon)

与 SLE 相关的特殊皮肤类型： ① 亚急性皮肤型红斑狼疮 subacute cutaneous lupus erythematosus ， SCLE 皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性， 有时可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕 ② 深层脂膜炎型 panniculitis—lupus profundus 较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层 不累及表皮，表现为皮下结节

3 、浆膜炎：胸腔积液、心包积液 4 、肌肉骨骼  关节痛、红肿，股骨头坏死  肌痛，肌炎 5 、狼疮肾炎（ lupus nephritis, LN ) 约 75 ％患者有 LN 的临床表现，尿异常、氮质血症、 肾性高血压、尿毒症 表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾 炎型

6 、心血管 心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变 可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭 7 、肺  35% 患者有双侧中小量胸腔积液  狼疮性肺炎  肺间质性病变  肺动脉高压

8 、神经系统  神经精神狼疮（ neuropsychiatric lupus ， NP ） 提示 SLE 病情活动 病变累及脑表现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍 ; 幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状  脊髓、周围神经均可受累

9 、消化系统  消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关  约 30% 患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等 约 40 ％患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰腺炎、 肠坏死、肠梗阻

10 、血液系统  贫血：见于 60% 的活动期 SLE ， 10% 为 AIHA ， Coombs 试验 阳性  白细胞减少： 40% 患者，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性  血小板减少： 20% 患者，抗血小板抗体阳性  轻～中度淋巴结肿大： 20% 患者，病理示淋巴组织反应性增 生，少数为坏死性淋巴结炎  脾大： 15% 患者 11 、眼：约 15% 患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经

抗磷脂综合征 ( antiphospholipid antibody syndrome, APS )   临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流 产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性  APS 出现在 SLE 者为继发性 APS

干燥综合征 （ Sjögren’s syndrome, SS ）   SS 主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为 原发性和继发性  约 30% 的 SLE 患者有继发性 SS ，表现为口、眼干燥， 腮腺肿大，抗 SSA （ + ），抗 SSB （ + ）

实验室和其他检查  血常规异常  尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等  血生化指标异常：白蛋白  ，球蛋白  ，严重肾损害者尿 素氮  ，肌酐   血沉增快

（一）抗核抗体谱 1. 抗核抗体（ antinuclear antibodies ， ANA ） ANA 是筛选结缔组织病的主要试验, 见 于几乎所有的 SLE 患者，特异性低 2. 抗 dsDNA 抗体 诊断 SLE 的标记抗体之一 多出现在 SLE 的活动期 自身抗体 ANA （ + ）均质型 ANA （ + ）斑点型

3. ENA 抗体 （ 1 ）抗 Sm 抗体：诊断 SLE 的标记抗体之一。特异性 99 ％， 敏感性 25 ％。阳性不代表疾病活动性 （ 2 ）抗 RNP 抗体：阳性率 40 ％ （ 3 ）抗 SSA(Ro) 抗体：往往出现在 SCLE 、 SLE 合并干燥综 合征及新生儿红斑狼疮的母亲 （ 4 ）抗 SSB(La) 抗体：其临床意义与抗 SSA 抗体相同 （ 5 ）抗 rRNP 抗体：阳性说明病情活动，提示有 NP 狼疮或 其他重要内脏的损害

（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒 血清试验假阳性等 （三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体， Coombs 试验 阳性，抗血小板相关抗体 抗神经原抗体多见于 NP 狼疮 （四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中 性粒细胞胞浆抗体 p – ANCA

补 体 常用的有总补体（ CH50 ）、 C3 、 C4 的检测  C3 下降是 SLE 活动的指标之一  C4 低下除表示 SLE 活动性外，尚可能是 SLE 易感性 （ C4 缺乏）的表现

一、狼疮带试验 用免疫荧光法检测皮肤的真 皮和表皮交界处有否免疫球蛋 白（ Ig ）沉积带 SLE 的阳性率约为 50% ，狼 疮带试验代表 SLE 活动性 狼疮带试验阳性 病理检查

二、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治 疗和预后估计均有价值 LN 的免疫病理表现

X 线及影像学检查   X 线平片、 MRI 、 CT 有助于早 期发现器官损害  超声心动图对心包积液、心肌、 心瓣膜病变、肺动脉高压等有较 高敏感性而有利于早期诊断 多浆膜腔积液

1. 颧部红斑 ( Malar rash) 2. 盘状红斑 ( Discoid rash) 3. 光过敏 ( Photosensitivity ) 4. 口腔溃疡 ( Oral ulcers ) 5. 关节炎 ( Arthritis ) 6. 浆膜炎 ( Serositis ) 7. 肾病变 ( Renal disorder ) 8. 神经系统病变 ( Neurologic disorder ) 9. 血液系统异常 ( Hematologic disorder ) 10. 免疫学异常 ( Immunologic disorder ) ( 与 1982 年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为 APL 阳性 ) 11. 抗核抗体阳性 ( Positive antinuclear antibodies) 如果 11 项中有 ≥4 项阳性者，在除 外感染、肿瘤和其他结缔组织病 后，可诊断为 SLE 。其特异性为 85 ％，敏感性为 95% SLE 分类标准 ( 美国风湿学会 1997 年修订） 诊断标准

SLE 病情的判断  疾病的活动性 常用 SLE 疾病活动指数（ SLEDAI ）进行评估  疾病的严重性 依据受累器官的部位和程度，伴心、脑、肾等主要脏器 受累，发生 AIHA 或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重  感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重

鉴别诊断 需与各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板 减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、药物性狼疮、类 风湿关节炎及其他结缔组织病等进行鉴别

治 疗治 疗  早期诊断、早期治疗，个体化治疗  治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力 的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗  处理难控制的病例, 抢救 SLE 危重症  处理或防治药物副作用

 心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪  急性活动期要卧床休息  避免诱发因素和刺激 药物，阳光曝晒和紫外线照射 注意避孕，防治感染 1. 一般治疗

2. 糖皮质激素（ glucocorticoid, GC ） 根据病情以及对激素的反应行个体化使用  对不甚严重病例，泼尼松每日 1mg/kg ，晨起顿服 至 4 ～ 8 周后逐渐减量，每 1 ～ 2 周减 10 ％， 减至每日 0.5mg/kg ，减量应更慢，再维持量  激素冲击疗法：用于急性暴发性危重 SLE ，甲泼尼龙 l000mg/d ，连用 3 天，接着泼尼松治疗

 不良反应 如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头 无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测  常用激素的等效剂量 泼尼松 5mg 、甲泼尼龙 4mg 、地塞米松 0.75mg  大剂量激素联用免疫抑制剂治疗 4 ～ 12 周，激素在病情 允许情况下，宜尽快减小剂量

3. 免疫抑制剂  较严重的 SLE ，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更 好地控制 SLE 活动，减少 SLE 暴发，减少激素  应监测免疫抑制剂的副作用

（ 1 ）环磷酰胺（ cyclophosphamide ， CTX ）  CTX 冲击疗法，每次剂量 10 ～ 16mg ／ kg ，每 2 ～ 4 周 1 次， 6 次后，改为每 3 个月 1 次，至活动静止后 1 年  副作用 : 胃肠道反应、脱发、肝损害及骨髓抑制等，当 血白细胞 <3×10 9 ／ L 时，暂停使用

（ 2 ）硫唑嘌呤（ azathioprine ） 疗效不及 CTX 好，适用于中等严重病例，脏器功能恶化缓 慢者，剂量每日口服 2mg ／ kg （ 3 ）环孢素（ cyclosporin ） 大剂量激素联合免疫抑制剂使用 4 ～ 12 周，病情仍不改善， 应加用环孢素，每日 5mg ／ kg ，分 2 次服， 3 个月后渐减量， 维持治疗，注意肝、肾损害

（ 4 ）麦考酚吗乙酯 ( mycophenolate mofetil ， MMF ) 可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用 （ 5 ）羟氯喹 ( hydroxychloroquine) 对皮疹、关节痛及轻型患者有效，久服可能对视力有 影响 （ 6 ）雷公藤总甙 ( tripterygium Glycosides ) 有一定疗效，不良反应较大，如对性腺的毒性

 IVIG 静脉注射适用于某些病情严重而体质极度衰弱者 或（和）并发严重感染者  每日 0.4g/kg ，静脉滴注，连用 3 ～ 5 天 4. 大剂量免疫球蛋白

 轻型：以皮损和 ( 或 ) 关节痛为主，可选用羟氯喹 ( 或氯喹 ) ， 辅以非甾体抗炎药。无效应尽早服用激素，每日泼尼松 0.5mg/kg  一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋 白尿者，泼尼松，每日 0.5mg ～ 1mg/kg  重型：伴心、脑、肾等脏器受累，发生溶贫或血小板减 少伴出血倾向时，泼尼松每日 1mg ／ kg 或甲泼尼龙冲击 疗法，同时免疫抑制剂治疗。  缓解期：每日晨服泼尼松 7.5mg 药物治疗方案

SLE 与妊娠 SLE 具备下列条件者能够安全妊娠  没有中枢神经系统、肾或心脏损害  停用免疫抑制剂 3 月以上，仅小剂量泼尼松维持，病情缓 解半年以上  密切监测

 非缓解期 SLE 易流产、早产或死胎  妊娠可诱发 SLE 活动，特别在妊娠早期和产后 6 周  有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂 量阿司匹林（ 50mg/d ）  激素通过胎盘时被灭活（但地塞米松和倍他米松例外）， 不会对胎儿有害，妊娠时及产后一个月内均可按病情需要 给予激素治疗  产后避免哺乳

多系统受累临床表现 有无重要脏器功能损害轻 合并感染？慢性损害评估 是否诊断 SLE 是否存在病情活动 活动性评估 自身免疫证据 重 4 ～ 6 周后评估是否有效 大剂量 GC 大剂量 GC+CTX 4 ～ 12 周后评估是否有效 对症治疗 避免免疫抑制 保护脏器功能 避免免疫抑制 是 是 是 是 否 否否 GC 减量 +CTX GC 减量使用其他免疫抑制剂 对症治疗 抗疟药 NSAID 小剂量 GC SLE 诊断治疗思路 否

预 后预 后  生存率 5 年约 85% ， 10 年约 75% ， 20 年约 68%  有下述者预后差 ①血肌酐已升高；②高血压；③心肌损害伴心功能不全；④ 严重 NP 狼疮  死亡原因 死于 SLE 本身病变者约占半数。最常见的是肾衰竭、脑损害 和心力衰竭。死于 SIE 并发症者亦约占半数，主要是感染

复习思考题 1 、如何理解美国风湿病学会 SLE 的分类标准 ？ 2 、 SLE 有哪些特殊临床表现？ 3 、 SLE 的治疗包括哪些？ 4 、 SLE 患者怎样才能安全妊娠？ 5 、哪些因素影响 SLE 的预后？