慢性化脓性中炎 Chronic suppurative otitis media
是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性 化脓性炎症 一、病因 1 、急性化脓性中耳炎未得到及时恰当的治 疗。 2 、全身或局部的抵抗力下降。 3 、咽鼓管长期堵塞或功能不良。 4 、鼻咽部及其邻近慢性炎症反复发作。 常见致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色 葡萄球菌等。
二、病理 1 、单纯型 病变主要局限于中下鼓室的黏膜 层。 2 、骨疡型 病变深达骨膜、骨质，可有骨坏 死，有肉芽或息肉生长。 3 、胆脂瘤型 鳞状上皮堆积而成，具侵袭性。
胆脂瘤（ Cholesteatoma) 分类 1. 先天性胆脂瘤（ Congenital Ch.) 为胚胎组织遗留于颅骨中形成，中耳内罕见。 2. 后天性胆脂瘤（ Acquired Ch.) 为外耳道或鼓膜上皮入侵中耳腔形成。 后天原发性胆脂瘤（ Primary acquired Ch.) 后天继发性胆脂瘤（ Secondary acquired Ch.)
后天继发性胆脂瘤形成机制 咽鼓管阻塞 急性坏死性中耳炎 中耳负压 不张性中耳炎 上鼓室内陷袋形成 鼓膜后上穿孔 上皮脱落堆积 上皮移行入中耳 胆脂瘤形成
后天原发性胆脂瘤形成机制 中耳炎症反复发作 上鼓室炎性渗出物堆积、肉芽形成 诱发松弛部基底细胞增生 “ 完整 ” 鼓膜后胆脂瘤形成 松弛部穿孔
三、临床表现 单纯型 骨疡型 胆脂瘤型 耳流脓时间 间歇性 持续性 持续性 耳流脓性质 粘脓性无臭 脓性，臭 脓性，恶臭 听力下降 轻度传导性聋 中重度传导 可轻可重、 性或混合性聋 鼓膜穿孔 紧张部中央性 紧张部大穿孔 松弛或紧张部 穿孔 或边缘性穿孔 后上边缘穿孔 鼓室 粘膜水肿 听 肉芽或息肉， 豆渣样碎片听 骨链完好 听骨可破坏 骨链有破坏 颞骨 CT 扫 无骨质破坏， 有软组织影 边缘光滑的 描 可有积液 鼓窦扩大 骨质破坏腔 并发症 一般无并发症 可引起颅内、 常引起颅内外 外并发症 并发症
四、诊断 症状 检查 : 耳镜和耳窥镜 影像学：乳突普通 X 片 颞骨 CT 扫描
鉴别诊断 中耳癌：鳞癌，中年以上，活检 结核性中耳乳突炎：多发性穿孔，脓稀 水样。病理学检查，涂片
五、治疗 治疗原则： 1 、病因治疗：清除临近病灶，畅通引流 2 、局部治疗：药物和手术治疗 （ 1 ） 单纯型：抗生素滴耳剂或抗生 素加类固醇激素滴耳剂 方法 注意事项：粉剂、有色剂、腐蚀剂
治疗 （ 2 ）骨疡型：手术治疗 （ 3 ）胆脂瘤型：尽早手术治疗
3 、手术治疗 目的：彻底清除病变，防止复发，改善听力 ⑴鼓膜修补术：适用于单纯型，感染已控制
⑵不作乳突根治术的鼓室成形术 骨疡型，病变局限于鼓室，听骨链有破坏 清理鼓室病灶＋重建听骨链＋修补鼓膜 ⑶作乳突根治术的鼓室成形术 骨疡型或胆脂瘤型，病变侵犯上鼓室、鼓窦 和乳突 开放式 闭合式
耳源性并发症 危及生命 是耳鼻喉科危急重症之一，应重视
因 素 骨质破坏严重 机体抵抗力差 致病菌毒力强
感染途径： 破坏损伤的骨壁：胆脂瘤多见 正常解剖或未闭合骨逢 血行：导血管，骨小管小静脉
颅外并发症 耳后骨膜下脓肿 颈部贝佐尔德（ Bezold) 脓肿 迷路炎 周围性面瘫 岩锥炎
颅内并发症 硬脑膜外脓肿 硬脑膜下脓肿 乙状窦血栓性静脉炎，～周围脓肿，～脓肿 化脓性脑膜炎 脑脓肿：颞叶脓肿；小脑脓肿 耳源性脑积水 脑室炎 脑疝
诊 断 表情淡漠 脓量突然改变，耳痛、头痛 脑膜刺激征，颅内压增高，颅神经麻痹 乳突区红肿疼痛，颈部硬条索 CT ， MRI
治 疗 乳突切开术 抗生素：静脉，透过血脑屏障 脓肿处理 支持治疗 对症治疗
耳后骨膜下脓肿 Postauriclar subperiosteal abscess
临床表现： Clinic manifestation 耳流脓 耳痛，全身发热 耳后皮肤红、肿、痛，耳廓向前外方移 位，波动 穿刺，有稠脓抽出
耳后骨膜下脓肿
耳廓向前外方移位，耳廓后沟消失
治疗： Treatment 全身支持疗法，抗生素 手术：中耳乳突根治术 切开引流
迷路炎 局限性迷路炎 浆液性迷路炎 化脓性迷路炎
局限性迷路炎 迷路瘘管 胆脂瘤 眩晕：耳道压力诱发 听力减退 瘘管试验阳性 前庭功能障碍 保守和手术，无急性感染时进行
浆液性迷路炎 非化脓性炎症 眩晕 瘘管试验阳性 前庭功能障碍 耳鸣和听力下降 慢性：抗生素 + 手术 急性：抗生素，必要时乳突切开手术
化脓性迷路炎 迷路弥漫性化脓 内耳终器破坏 眩晕， 1-4 周，恶心，呕吐，眼震 耳聋 瘘管试验阴性 前庭功能无反应 抗生素 + 及早手术
硬膜外脓肿 颅骨骨板和硬脑膜之间 最常见 小的无症状 大的头痛，体温小于 38 ℃，颅内压升高， 神经定位体征 立即手术
耳源性脑膜炎 蛛网膜，软脑膜炎症 局限称为硬脑膜下脓肿、 全身中毒症状：高热，脉搏频速 颅内压增高症：头痛，喷射状呕吐 脑膜刺激征：颈抵抗 脑脊液改变：压力升高，混浊，细胞数增 多，蛋白升高，糖和氯化物减少 鉴别诊断：流行性脑膜炎等 抗生素 + 手术（全身情况允许）
耳源性脑脓肿 占 80% 颞叶最多 小脑 单发 少数多发
主要致病菌： 变形杆菌 绿脓杆菌 金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌 混合感染
病理： 局限性脑炎期：脑充血，水肿，炎细胞 浸润 化脓期：液化区融合 包囊形成期：３～４周
临床表现： 起病期：数天，畏寒，发热，头疼，呕 吐 潜伏期：头痛，低热，嗜睡，烦躁，少 语等 显症期： a. 全身中毒症状：高热，面色苍 白，消瘦，全身无力 b. 颅内压增高：剧烈头痛，喷 射状呕吐，意识障碍，脉缓，视乳头水 肿
c. 局灶性症状： 颞叶脓肿：对侧偏瘫，对侧中枢性舌瘫， 失语症，同侧瞳孔放大 小 脑脓肿：中枢性眼震，同侧肌力下降， 共济失调，指鼻不准 终期：弥漫性脑炎，脑疝死亡
诊断： 眼底视乳头水肿 脑 CT 或 MRI 腰穿 脓肿诊断性穿刺 鉴别诊断：脑积水，脑肿瘤
治疗： 手术： a. 中耳乳突手术探查，脓肿穿刺 b. 脓肿处理：抽脓，切开引流，脓肿摘 除 足量抗生素 保守疗法 脑脱水剂：颅压上升时，２０％甘露醇快速静 滴 脑疝的处理：降颅压、引流手术
乙状窦血栓性静脉炎 全身症状：高热，似疟疾 头痛，颈部条索状 脑脊液正常 Tobey-Ayer 试验 眼底检查：视乳头水肿等， Growe 试验 数字化血管造影 鉴别：疟疾，伤寒 尽早手术 + 抗生素