胎儿窘迫 Fetal distress 复旦大学附属妇产科医院 李桂英副主任

定义 : 胎儿在子宫内因急性或慢性缺 氧危及其健康和生命者, 称胎儿窘迫, 主要表现为低氧血症、酸中毒、高碳 酸血症、高乳酸血症等一系列征候群。

危害性：  围生儿死亡的首要原因。  儿童智力低下的主要原因。 先天性疾病遗传咨询中 60% 为智力低下； 智力低下中 90% 为产前、产时或产后缺氧， 10% 为遗传因素； 重度窒息中， 4.1% 有智力低下； 新生儿窒息 20 分钟后好转者， 36.4% 智力低下 。

胎盘的结构和血循环模式图 胎儿获得充分气体交换的五个重要环节： 母体血液中氧含量充足， 子宫胎盘血循环通畅， 绒毛间隙气血交换正常， 脐带血循环通畅， 胎儿心肺功能和血红蛋白正常。

分类： 急性胎儿窘迫：常发生在分娩期. 原因 : 脐带 脱垂、前置胎盘、胎盘早剥、产程延长、 宫缩过强或不协调。 慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期。原因： 妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、 严重贫血、 ICP 、过期妊娠。

病理生理和临床表现： 胎动异常、 胎心率异常、 羊水粪染、羊水过少。 胎 儿生长受限。

诊断： 目前国内尚无统一的诊断标准。  监测手段的利用很不平衡，  各种现有的监测手段均存在假阴性和假阳性，  医务人员在判断结果时存在很大的个体差异。 ∴诊断应根据下列监测方法的结果综合临床全 面分析。

监测方法 : 1. 胎动计数 2. 胎儿电子监护 : NST(non-stress test): 无应激试验 : OCT(oxytocin challenge test): 催产素激惹试验 : CST(contraction stress test) 宫缩应激试验 3. 胎儿生物物理评分 (Biophysical profile scores BPPs) 4. 胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫的黄金标准 5. 羊水胎粪污染

诊断依据 1. 胎动减少或消失： 2. 胎儿电子监护异常：下列情况应考虑胎儿有缺氧可能 1) 胎心率 >160bpm 甚至 180bpm 持续 ≥10 分钟，注意除 外感染、药物及心脏缺陷。

2) 胎心率 <120bpm 持续 ≥10 分钟， 也应注意药物及心脏缺陷。

3 ） NST 无反应型，发生率高达 15~20% ，故需在 24 小时重复，如 两次无反应型，应进一步做 OCT 或生物物理评分 (BPP ）， OCT （ + ）或 BPP ≤3 分示胎儿窘迫

阳性： OCT （ + ）阳性：晚期减速连续出 现（一般为 3 次以上）或多发重度 变异减速.

4 ）反复出现的各种减速伴变 异降低或缺失。

G1P040W 门诊胎监心动过缓，立即入院。 马上入手术室，再听胎心，消失， B 超死 胎，产后发现脐带绕颈 3 圈。

3. 胎儿生物物理评分低下： ≤3 分示胎儿窘 迫， 4~7 分胎儿可能缺氧。 4. 羊水胎粪污染： Ⅰ 度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧 Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧 Ⅲ度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重 5. 宫高腹围小于正常：

6. 胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫的黄金标准。 头皮血血气分析： 分娩时脐动脉血气分析： pH ‹ 7.2 PO2 ‹ 10mmHg PCO2 › 60mmHg

处理： 一、 急性胎儿窘迫： 原则： 采取果断措施，紧急处理。 1. 寻找病因，予以治疗， 2. 吸氧， 3. 尽快终止妊娠， 4. 作好新生儿窒息抢救准备。

二、 慢性胎儿窘迫： 原则：根据原发病的特点及其严重程度、 孕周和胎儿成熟度以及胎儿窘迫的严重程 度，综合判断，酌情处理。 1. 一般处理： 2. 期待疗法： 孕周小，尽量保守治疗以期延长胎 龄同时促胎肺成熟

3 终止妊娠： 妊娠近足月 妊娠近足月 胎动减少 胎动减少 OCT 出现频繁的晚期减速、重度变异减 速 OCT 出现频繁的晚期减速、重度变异减 速 胎儿生物物理评分 <3 分者 胎儿生物物理评分 <3 分者

复习思考题： 1. 胎儿窘迫的原因， 2. 如何诊断胎儿窘迫？ 3. 一旦出现胎儿窘迫如何处理？

有关英语单词： Fetal distress 胎儿窘迫 neonatal asphyxia 新生儿窒息 Fetal heart rate FHR 胎心率 Fetal movement FM 胎动 cardiotocography 胎心监护 Non-stress test NST 无应激试验 Oxytosin challenge test OCT 催产素激惹试验 Contraction stress test CST 宫缩应激试验 Biophysical profile scores BPPs 生物物理评分

HELLP 综合征 历史  1893 年， Schmorl G ( ) 首次病例报道，并认为该症 是重度先兆子痫的特殊形式。  ，多篇病例报道，包括实 验室发现及妊娠结局

 1982 年， Louis Weinstein (1913~ ) 报道了 29 例病例，认为该症是 重度先兆子痫 / 子痫的特殊亚型  微血管病溶血性贫血  中到重度血小板减少症  外周血涂片畸形红细胞  肝功能异常 上腹痛 恶心、呕吐  严重高血压  严重蛋白尿

HELLP 综合征定义 Hemolysis Elevated serum level of liver enzymes low platelets 妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病伴有 溶血、肝酶升高、血小板减少 的一组临床症候群症候群

流行病学：  总的发病率约为 1~6‰  约占子痫前期和子痫的 4 ～ 16 ％，易 漏诊

发病机制： 血管内皮细胞损伤，纤维蛋白沉积，血小板粘附、 聚集，消耗，血小板减少。红细胞破坏，溶血。 末梢血管痉挛，门脉周围、肝实质内局灶性坏死、 出血，甚至肝包膜下血肿破裂。肝酶上升和肝区痛。

临床表现 上腹痛或右上腹痛是最重要的特征  Weinstein 报道 29 例 HELLP 综合征， 100 ％具 有上腹痛 50% I 级 33 ％ II 级 16 ％ III 级  重度子痫前期伴上腹痛，无 HELLP 综合征仅 占 13% 上腹痛常伴恶心或呕吐

临床表现： 全身不适、体重骤增、脉压增宽、 头痛、 视物模糊、 牙龈出血、血尿、黄疸、视力 模糊等。 （正常脉压 30~40mmHg) 可在孕 27~37 周 (70%) ，产后短时间 (15~ 25%) ( 产后数小时到 6 日，多数 48h 内 ) 突然发 生

诊断： 初步诊断： 临床表现 。 确诊 ： 实验室检查。

1. 血管内溶血：  进行性贫血加重  LDH> 600 U/L  间接胆红素升高  外周血涂片见碎裂红细胞  红细胞压积降低

2. 肝酶升高： ALT 、 AST 升高 。 但转氨酶并不是十分敏感的指标 3. 血小板减少：

HELLP 综合征分类 密西西比分类法 — 病程中血小板最低记录分类 I 级 PLT ≤ 50×10 9,AST/ALT≥ 70u/L,LDH≥ 600u/L II 级 PLT 50~100×10 9,AST/ALT≥ 70u/L,LDH≥ 600u/L III 级 PLT100~150×10 9,AST/ALT≥ 40u/L,LDH≥ 600u/L

田纳西分类法 完全性 HELLP syndrome ： 部分性 HELLP syndrome ： ELLP 、 EL 、 HEL 、 LP incomplete complete 预后 ：子痫前期 > incomplete >complete

鉴别诊断： 1. 血栓性血小板减少性紫癜：神经精神 异常、血小板 ↓ 、溶血、发热、肾损害。 2. 溶血性尿毒症性综合征：产后一天至 数周发生的病因未明、预后不良的微 血管病性溶血性贫血及肾功衰竭之综 合征。

3. 急性脂肪肝： 孕晚期持续呕吐，上腹痛，黄疸进行 性加深， ALT 和 SB ↑ ，纤维蛋白原 ↓, 低蛋白血症，血氨 ，低血糖，尿胆 红素（ – ），超声 “ 明亮肝 ” 。

处理： 控制病情，防治并发症： - 肾上腺皮质激素： - 血小板： - 血浆： 产科处理： - 终止妊娠时机： - 终止妊娠方式： - 麻醉：

思考题 1. 如何早期诊断 HELLP 综合征？