肾 小 球 病 湘雅三医院 肾内科 张浩
定义： 临床特点：血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾 功能受损 病变部位：主要累及双肾肾小球 病因分类：原发性、继发性、遗传性 后 果：肾小球硬化而致尿毒症
图片
原发性肾小球疾病的分类：
原发性肾小球病的病理分型 ( 一 ) 轻微病变型肾小球肾炎 ( 二 ) 局灶性节段性病变 ( 三 ) 弥漫性肾小球肾炎 1. 膜性肾病 2. 增生性肾炎 （ 1 ）系膜增生性肾炎 （ 2 ）毛 细血管内增生性肾炎；（ 3 ）系膜毛细血管性 肾炎；（ 4 ）致密沉积物性肾炎；（ 5 ）新月体 肾炎 3. 硬化性肾炎 ( 四 ) 未分类的肾小球肾炎
肾小球毛细血管袢示意图
正常肾小球（ PAS 染色）
图片
微小病变型肾病 (minimal change glomerulonephritis)
图片
患者治疗方案的确定、对药物的敏感性以 及预后的判断取决于患者的病理类型。
肾活检
肾活检取材
发病机制
临床表现 一、蛋白尿（ >150mg/24h ） (proteinuria) 选择性蛋白尿：中分子白蛋白为主，电荷屏障 受损，预后较好。 非选则性蛋白尿：中大分子混合型蛋白，分子 和电荷屏障同时受损，预后较差。
二、血尿 （ >3 个 /HP ） ( hematuria) 肾小球源性血尿为全程无痛性变异性 RBC 为主的血尿，应同非肾小球源性血尿鉴别。 1. 相差显微镜检查 2. 尿红细胞容积分布曲线
三、水肿 (edema) 肾病性水肿：上行性水肿，原因为大量 蛋白尿引起的低蛋白血症。 肾炎性水肿：下行性水肿，原因为 GFR 降 低所致的球 - 管失衡。
四、高血压 肾性高血压的出现往往提示预后不佳，是肾 功能恶化的主要加重因素。 机制： (1) 水钠潴留； (2) 高肾素； (3) 肾内降压物质的减少。
五、肾功能损害 急性肾炎可出现一过性肾功能损害, 急 进性肾炎常导致进行性恶化的肾功能损 害，慢性肾炎的晚期可出现慢性肾功能 不全。
图片
特点： 主要见于儿童，男多于女，一般为链球菌感染 后 1 — 3 周发病，临床上常表现为急性肾炎综合 征，血清补体 C3 及总补体 CH50 下降，抗 “ O ” 滴度往往升高，病理类型大多为毛细血管增生 性肾炎，绝大多数可完全治愈，一般不转为慢 性。
C3 下降可见于急性肾炎、膜增生性肾炎、新月体 性肾炎、狼疮性肾炎、感染性心内膜炎性肾损害
图片
定义： 临床表现为急进性肾炎综合征、肾功能急剧恶 化、早期出现少尿性急性肾功能衰竭,B 超等影 像学检查常显示双肾增大，病理类型为新月体 性肾炎。 根据免疫病理分型： （ 1 ） I 型又称抗肾小球基 膜型 ; （ 2 ） II 型又称免疫复合物型 ; （ 3 ） III 型又 称非免疫复合物型。
细胞性新月体
纤维性新月体
治疗： 1. 强化治疗 ; 2. 对症治疗 ; 3. 替代治疗。
图片
预后： 1. 免疫病理类型： III 型 >II 型 >I 型 2. 强化治疗是否及时：细胞性新月体有效， 纤维性新月体无效 3. 老年患者相对较差
图片
预后 大多数患者预后好，但少数患者可不知不觉 发展成尿毒症，因此应注意： （ 1 ）定期检查尿沉渣、肾功能、和血压； （ 2 ）保护肾功能、避免肾损伤的因素； （ 3 ）对反复发作的慢性扁桃体炎与本病相关 者，待急性期后摘除； （ 4 ）对病史 1 年以上，尤其是有蛋白尿增加 趋势者可行肾活检确定病理类型。
图片
发病机制
病理： （ IgA 肾病、非 IgA 系膜增生性肾炎） 局灶节段性肾小球硬化 (focal segmental gl- omerulosclerosis) 膜性肾病 (membranous nephropathy) 膜增生性肾炎 (mesangial capillary glome- rulonepgritis) 硬化性肾炎 (sclerosing glomerulo- nephritis) glomerulonephritis ) 系膜增生性肾炎 (mesangial proliferative
诊断与鉴别诊断： 诊断慢性肾炎必须排除继发性肾小球病，如： 狼疮性肾炎 紫癜性肾炎 高血压肾损害 糖尿病肾病 Alport 综合征
鉴别 慢性肾炎高血压肾损害 可见于各个年龄段，但大多 小于 50 岁 一般大于 50 岁 高血压往往出现在尿异常之 后 在肾损害之前已有较长高血 压病史 肾小球损害在前肾小管损害在前，夜尿增多 出现早 尿液改变较重，可出现大分 子蛋白质 尿液改变较轻，蛋白尿常小 于 2g/d ，以中小分子为主 靶器官损害出现晚靶器官损害出现早 贫血出现早且重，与肾功能 损害平行 贫血出现晚且程度轻
治疗： 原则：根据肾活检结果针对治疗，以保 护肾功能为主。 1. 低蛋白饮食和必须氨基酸治疗 2. 控制高血压 3. 抗血小板聚集及抗凝治疗 4. 改善肾血流量
药物
抗血小板积聚
肾 病 综 合 征
定义： （ 1 ）大量蛋白尿（大于 3.5g/d ）； （ 2 ）低蛋白血症（小于 30g/L ）； （ 3 ）水肿； （ 4 ）高脂血症 简单记忆为 “ 三高一低 ”
病因： 原发性肾病综合征和继发性肾病综合征 常见病理类型： 微小病变 系膜增生性肾炎 局灶节段性肾小球硬化 膜性肾病 膜增生性肾炎
一、微小病变 临床特点： 好发于儿童，一般无血尿、高血压和肾功能 损害。大多数对激素敏感（儿童约 93% ，成人 约 80% ），但容易复发。约 5% 左右儿童对激 素抵抗。
病理特点： 光镜大致正常，免疫荧光阴性，电镜特征性改 变为肾小球脏层上皮细胞足突融合。
二、系膜增生性肾炎 临床特点： 为我国最常见类型（约占 30% ），好发于青少 年，男性多见。多数患者有上感前驱症状，多 伴有血尿，高血压、肾功能损害出现较晚。大 多对激素和细胞毒药物有良好反应（约 50% 可 获得痊愈），病理改变轻者明显优于重者。
病理特点： 光镜可见系膜细胞和细胞外基质增生，可分为 轻、中、重度。免疫荧光可分为 IgA 肾病和非 IgA 系膜增生性肾炎，免疫复合物主要沿系膜 区或毛细血管壁成颗粒状沉积。电镜可见系膜 区有电子致密物沉积。
系膜增生性肾炎
三、局灶节段性肾小球硬化 临床特点： 以青少年多见，男多于女。常隐匿起病，多数伴血尿， 常因劳累和感染而反复发作、迁延不愈，高血压和肾 功能损害常出现在有明显症状时，提示预后不佳。本 病对激素和细胞毒药反应较差 （约 60% 对激素无效）， 预后与对激素的敏感性以及蛋白尿的程度密切相关。
病理特点： 光镜下肾小球玻变、纤维化呈局灶节段性分布. 免疫荧光显示免疫复合物在病变部位呈团块状 沉积。
四、膜性肾病 临床特点： 好发于中老年人，男性多见，是欧美最常见病 理类型。常隐匿起病，肉眼血尿少见，初期可 无高血压，肾功能受损出现晚，动静脉血栓 （尤以肾静脉血栓）发生率高。肾脏 10 年存活 率约为 65% 。约 25% 可自然缓解。影响激素和 细胞毒药物疗效的因素包括：持续大量蛋白尿、 男性、年龄大于 50 岁、难以控制的高血压、 “ 钉突 ” 形成、肾小管萎缩和间质纤维化。
病理特点： 光镜肾小球毛系血管基底膜弥漫性增厚， PASM 可见特征性的 “ 钉突 ” 形成。免疫荧光可 见 IgG 、 C3 沿毛细血管壁弥漫颗粒样沉积。
五、膜增生性肾炎（系膜毛细 血管性肾炎） 临床特点： 好发于青少年，男女比例大致相当。半数有 上感前驱史，常伴反复发作性镜下或肉眼血尿。 高血压、贫血及肾功能损害出现早且进行性发 展， 75% 有持续性低补体血症。本病疗效及预 后均差，仅部分儿童对激素和细胞毒药有效， 约 50% 患者在 10 年内发展成尿毒症。
病理特点： 光镜可见系膜细胞及系膜基质弥漫重度增生， 并广泛插入基底膜和内皮细胞间，形成 “ 双轨 征 ” 。电镜可见电子致密物沉积在系膜区和内皮 下。
并发症： 感染 血栓和栓塞 急性肾衰竭 蛋白质和脂肪代谢紊乱
原理
一、一般治疗 注意休息 预防感染 适度活动避免静脉血栓形成 适当限制水钠的摄入 合理蛋白饮食
二、利尿消肿 一般通过限制水钠的摄入即可达到消肿的目的。 除非水肿引起明显的症状，一般不主张太积极 利尿。 （一）渗透性利尿 （二）噻嗪类利尿剂 （三）袢利尿剂 （四）潴钾利尿剂 （五）白蛋白
三、免疫抑制治疗 免疫抑制治疗使用的时机、剂量、疗程 是治疗原发性肾病综合征的关键。
用药原则
指南
环孢素 A
机制
（四） （骁悉 MMF ） 主要是抑制 T 、 B 淋巴细胞增殖。可用于 激素抵抗、无效及 CTX 治疗无效患者。 副作用小，偶有骨髓抑制。 吗替麦考酚酯
四、其它治疗 （一）降压治疗（ ACEI 、 ARB 、 CRRB ） （二）降脂治疗（ HMG-CoA ） （三）抗血小板聚集（潘生丁） （四）抗凝治疗（普通肝素、 LMWH ） （五）免疫调节治疗（胸腺肽、卡介苗提取 液、虫草制剂） （六）中草药（大黄、黄芪、银杏叶、川芎 红花、苏叶、黄葵）
影响预后的因素： （ 1 ）病理类型：微小病变及轻度系膜增生性肾 炎预后好，膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球 硬化及重度系膜增生性肾炎预后较差，膜性肾 病早期有效，晚期效果差。 （ 2 ）临床表现：大量蛋白尿、高血压及肾功能 受损提示预后较差。 （ 3 ）激素敏感性：敏感者预后较好，抵抗者预 后差。 （ 4 ）并发症：反复感染引起复发者预后差。
思考题 试举例说明原发性肾小球疾病的临床与病理联系 肾病综合征激素使用的指征、原则及副作用 肾病综合征免疫抑制剂治疗的指征、原则及副作 用 隐匿性肾炎的有关治疗 血尿常见于哪几种类型的肾小球疾病