心律失常的起搏治疗 天津市胸科医院 吴冬燕

前言 随着医学及工程技术的发展，起搏器也已 从原来的单纯治疗心动过缓的电子装置发 展到不仅能够诊断、治疗心律失常，还能 治疗心力衰竭、晕厥、肥厚性心肌病、预 防猝死的系列电子装置，成为心血管疾病 治疗中不可缺少的武器。 1958 年， Arne Larsson 因三度 AVB 被置入第一台人工心脏起搏器

起搏的基本概念、分类

主要内容  起搏器概况  常用起搏器功能的简述  需要起搏器治疗的人群  起搏器的故障识别和注意事项

起搏器概况

分 代分 代类 型时 间功 能缺 点 第一代固律 ( 率 ) 型 VOO 1958 年起搏起搏竞争性心律 失常 第二代按需型 VVI 1968 年起搏 感知 起搏器综合征 第三代生理型 DDD 1977 年起搏 感知 生理性 DDD - PMT DDDR 综合征 第四代 自动化 1992 年起搏 感知 生理功能 自动化 起搏价格较贵 起搏器现代功能：功能与分代 起搏器概况

 起搏器功能分类  单腔： AAI 、 VVI  双腔： DDD  三腔： CRT  除颤： ICD 起搏器功能分类 + 频率应答 单腔： AAIR 、 VVIR 双腔： DDDR 三腔： CRT 除颤： ICD

起搏器概况 基本功能 自动化（ auto ）现代功能生理功能 起搏功能 A/V 自动阈值夺获心室率稳定 窦房结优先 感知功能 A/V 自动感知心房优先起搏 房室结优先 房室传导功能 自动 AV 间期搜索心室优先起搏 单双极转化 频率应答功能 频率应答自动调整心室安全起搏 最小化心室起搏 滞后功能 动态滞后抗心房颤动 上限频率 自动模式转换 NCAP 、 DAO 遥测功能 诊断功能 腔内电图 保护功能 自动终止 PMT 自动 PVARP 抗心率骤降功能 家庭监护 AV/VV 间期优化 心衰预警 自动心室空白期 噪音反转 生理性频率带 起搏器功能分类一览表 不常用功能

单极导线 (unipolar lead)  单极导线比双极导线的 直径小  单极导线在心电图上的 脉冲信号较大  容易产生局部肌肉刺激 Five wires per bundle for redundancy

双极导线 (Bipolar lead) 同轴导线设计 不易发生过感知 不易发生交叉感知 可程控为单极 不易产生肌肉和神经刺激

阳极 双极导线系统 (bipolar Lead system) 阴极 导线有两个电极 导线有两个电极 这个系统中的脉冲 这个系统中的脉冲 – 通过导线末端的顶 端电极 ( 阴极） – 刺激心脏 – 返回导线近端的环 状电极 ( 阳极 ) +

单极起搏图形  由图可见单极起搏脉 冲信号振幅较大，程 控时便于监测

双极起搏心电图

心房电极常用放置部位 －右心耳

心室电极常用放置部位 右室心尖 右室流出道

不同部位起搏图形 右室心尖起搏 右室流出道起搏 右心耳起搏

 心内导线 / 经静脉导线 (transvenous leads)  心肌导线 / 心外膜导线 (epicardial leads) 导线的类型

经静脉导线有不同的固定装置  被动固定  叉齿卡在心脏的 肌小梁间（纤维 网 ）

经静脉导线有不同的固定装置  主动固定  螺旋头端延伸到心 内膜组织  可使导线放置于心 腔内的任何位置

心外膜导线  导线直接固定于心 外膜  固定装置包括：  刺入心外膜方式  拧入心肌方式  缝合方式

起搏器安置  电极从血管插入到心房或心室  常用途径：头静脉、锁骨下静脉、 腋静脉  脉冲发生器安置在胸大肌上，瘦小 的患者可以安置在胸大肌下  容易发生的并发症：电极脱位、心 肌穿孔导致心包填塞、囊袋感染

单腔起搏 AAI 起搏 VVI 起搏

 AS / VS 心房感知 / 心室感知  AS / VP 心房感知 / 心室起搏  AP / VS 心房起搏 / 心室感知  AP / VP 心房起搏 / 心室起搏 双腔起搏的四种形式

不同起搏方式的心电图  As-Vs  As-Vp

不同起搏方式的心电图  Ap-Vp  Ap-Vs

频率应答功能

Z Z (220 – 年龄 ) x 0.9  人体运动时，或在各种生理及病理因素的 作用下，心率随机体代谢增加而增加的功 能称为变时性功能。  为提高起搏的生理性，增加了变时性功能 心率＞每搏量 变时 基本功能

传感器分类 :  物理性指标  体动压电传感器、加速度传感器 （水平、垂直）、磁球式  生物性指标  肺通气量：测量胸腔阻抗  QT 间期  其他：右室容量、 右室压力 变化（ dp/dt ）、血液温度、 静脉血氧饱和度、 PH 压电晶体 加速度

加速度传感器是最基本的传感器  传感器特点： 1. 物理性：加速度传感器  初始反应快、敏感  后期为平台期 心率 运动 快反应 平台 加速度传感器频率 对运动的反应曲线 基本功能

 传感器特点： 2. 生物性传感器  初始反应慢  后期反应稳定持续 心率 运动 慢反应 持续稳定反应 每分通气量传感器频率 对运动的反应曲线 基本功能

 传感器特点： 双传感器： 物理学加速度传感器： 快 + 生物学每分通气量传感器 稳 ＋ 心率 运动 双传感器 快反应 稳定持续反应 基本功能

日常活动 频率适应性起搏 变时功能不全病人 固定频率起搏 正常变时心率 睡眠 醒来 静坐 走路 奔跑 休息 心率 (bpm) 临床利益：为活动提供合适的心率，满足生理需求 日常活动 压力 情绪 基本功能

自动阈值夺获功能四个关键 (1) 起搏阈值的确认：增设 ER 感知系统 (2) 自动保护性起搏： 4.5V (3) 刺激阈值的自动测定： 8 小时 (4) 起搏电压的自动调节：阈值 +0.25V 自动阈值夺获功能

3 种方式自动阈值测定功能的比较 公司 PacesetterMedtronicEla 名称 Auto CaptureCapture ManagementAuto-Threshold 检测 方法 ER 值感知器 感知 ER 值 Slew Rate 分析器 分析起搏信号后的斜率 发放双脉冲，校准 斜率 检测 时间 16~60ms 40ms 后 63ms 检测 频度 ① 8h 自动检测 ② 程控 ③ 2 次失夺获 自设 ① 6h 自动检测 ② 电极测试 ③ 磁铁试验 ④ 心室的相关参数改变 实际值阈值 +0.25V+ 备用脉冲安全度 × 时值阈值 ×2~3 倍 电极 导线 低激化电极导线无限制 植入 要求 术中测试 ER 值无特殊 优点 起搏输出电压自动调整，安全、节能、省时

抗晕厥的起搏治疗

晕厥起搏治疗  神经介导性晕厥的发生  神经介导性晕厥的本质是人体对 交感神经的兴奋、血压轻度升高 发生的一种过强的或病理性的减 压反射

交感兴奋 心率增快 减压反射过强 心率骤降 晕厥 神经介导性晕厥的发生 晕厥起搏治疗

 恶性血管迷走性晕厥需要干预治疗  发生率 10%~20%  症状重  反复发作  伴阿斯，常伴有 >5sec 的停搏，房室阻滞  药物治疗效果差  起搏方式： DDD （ AAI 及 VVI 均不适宜） 晕厥起搏治疗

抗晕厥起搏治疗机制 检出心率骤降事件 高频起搏，防止晕厥 自主心率骤降时检测反应窗口 心率 时间 窗宽 低频率 晕厥起搏治疗

检出心率骤降事件 多数起搏器采用滞后频率起搏确定心率骤降发生，存在的问题是 用一个标准诊断不同状态时的频率骤降事件，例如活动时心率 120bpm ，滞后频率设置为 40ppm ，当患者心率下降 80bpm 时才 能获得诊断 诊断治疗

起搏器治疗人群  缓慢性心律失常  病态窦房结综合征  窦性心动过缓、窦性停搏、 SAB  窦房结变时功能不良  慢 - 快综合征  房室阻滞：  二度、三度房室阻滞  双束支阻滞  房颤伴长间歇或三度 其他 肥厚性梗阻型心肌病 伴缓慢性心律失常 血管迷走性晕厥 心脏抑制型 混合型 长 QT 综合征 慢性充血性心衰： CRT NYHA ： III-IV NYHA ： I-II 房颤： 心脏性猝死预防： ICD 一级预防 二级预防 常规起搏器治疗的选择

 HOCM  DDD 或 DDDR  AV 间期负滞 后  心室阈值管理 晕厥 DDD 或 DDDR 频率动态滞后 LQT VVI 或 VVIR DDD 或 DDDR 心室起搏可以 缩短 QT 间期者 鼓励心室起搏 特殊情况 起搏器的选择

医生对起搏器的定位 1. 起搏器 岁三度 AVB 植入起搏器 86 岁因 癌症去世 2. 心律管理装置 3. 心脏病管理装置 诊断心衰 右房电极 右室电极 左室电极 右房电极 左室电极 右室电极 治疗心衰 根治缓慢性心律失常 诊治心律失常诊治心血管病

未来 英国剑桥：左室无线电极，利用超声波能量

未 来未 来 美敦力公司的无线起搏器，已经在 33 例患者身上应用，成功率 97% ， VVI 起搏模式

过感知（心室） 基础起搏频率 70 次 / 分，对 T 波过感知 肌电过感知

VVI/70; 输出电压 =5V; 脉宽 =0.60ms 剌激阈值测试脉宽降低程控值的 25%, 失夺获 非磁频 磁频 非磁频 失夺获

失夺获的原因  电池耗竭  电极断裂、脱位  起搏器部件连接不良、元件故障  起搏阈值升高

起搏器电池耗竭  上图为正常起搏器工作图  下图为起搏器电池耗竭

注意事项  远离高辐射的电厂或磁场  定期复查  自动化功能不能代替常规检查  不要轻易判断起搏器故障  患者需要手术并使用电刀时需要使用双极电刀 并远离电极感知场，起搏器依赖的患者需要临 时将起搏器模式调整为不感知的模式（ VOO 或 DOO ）  普通起搏器不能行 MRI 检查，特殊起搏器需要 提前调整模式后进行，检查结束后仍需要仔细 检查起搏器

植入性心脏转复除颤器（ ICD ）

谢谢大家！