病 例病 例  病例： 56 岁，绝经 4 年后水样白带半 年，阴道不规则出血半个月；检查宫 颈光滑，宫体稍大。  问题：什么疾病可能性大，应进一步 做哪些检查？

子宫内膜癌 Carcinoma of endometrium  子宫内膜癌是指原发于子宫内膜的上皮性 恶性肿瘤，为女性生殖道常见三大恶性肿 瘤之一。  在过去的 20 年里，子宫内膜癌的发病率呈 直线上升，已成为世界性趋势，它可能成 为未来非常多见的妇科癌瘤。内膜癌和宫 颈癌发病比例已由 50 年代的 1:5~10 变为 1:3 或 1:1 ，甚至有发生 1.5:1 的 “ 倒置 ” 现象。

为什么出现此种倒置现象呢？ 子宫内膜癌发病率上升主要有以下几个因素： 1. 由于经济生活的改善与发展，人的寿命明显 延长，更多的妇女到了内膜癌的发病的危险年龄 2. 更多的医疗保健、医疗检查，使患者得到发 现和确认。 3. 内外环境因素，最突出的是外源性雌激素的 应用。 在美国，从 1960 年至 1975 年， 50~54 岁妇女， 子宫内膜癌增加了 91% ，被认为与应用各种雌激 素有关。但并不意味着所有应用雌激素的人都将 患内膜癌，这和应用的剂量和方法是否合理，以 及胞浆受体的不同接受能力有关。

病 因 Etiology 子宫内膜癌的确切病因仍不清楚，可能与下列 因素有关： 1.Estrogens 与雌激素的关系：长期刺激关系。 1).Endogenous Estrogens 内源性激素 Ovaries 卵巢、 Adrenal glands 肾上腺。 为什么说来自卵巢：内膜癌常与无排卵性 功血， pcos （无排卵）功能性卵巢瘤（分泌雌 激素）等合并存在。内膜长期受雌激素刺激 而无孕激素拮抗，可能导致癌的发生。

病 因病 因  肾上腺：当卵巢功能衰退，体内无 E 2 ，但 肾上腺分泌的雄烯二酮经芳香化而产生雌 酮，雌酮水平增高对内膜作用易导致内膜 癌。 2 ）.Exogenous Estrogens 外源性激素 HRT 主要指激素替代方法时使用雌激素。随着 使用雌激素剂量的增加和使用时间延长, 危 险性逐渐增加 6~12 倍。

病 因病 因 2. Endometrial Hyperplasia 子宫内膜增生过 长 由于长期不排卵及雌激素持续作用于 子宫内膜，导致内膜发生一系列不同程 度的子宫内膜增生性病变，分为腺囊型、 腺瘤型及不典型增生过长。经研究证实 腺囊型增生过长与内膜癌关系不大，而 腺瘤型及不典型增生与内膜癌发生有关， 尤其是不典型增生与内膜癌关系更密切。

病 因病 因 3. Constitutional Fa0ctors 相关因素： 体质因素：内膜癌易发生在肥胖、高血压、 糖尿病、不孕、少孕或患有功能性卵巢瘤 的妇女，认为这些因素是内膜癌的危险因 素，称为 “ 宫体癌综合征（ Corpus Cancer Syndrone ） ” 。 绝经后延与晚绝经：危险性增加 4 倍。 遗传因素：约 20% 内膜癌患者有一定家族 史。

雌激素和内膜癌的发生有密切关系 Pcos 时卵巢酶系统异常，芳香化酶缺乏不能形成 雌酮及雌二醇，体内雄烯二酮水平增高，肝肾、脂肪 内转化为雌酮，使雌激素水平增高。另外肥胖者明显 增加内膜癌的危险性，当体重超过正常 15% 时，其危 险增加 3 倍（尽早减肥是有益的）。外源性应用雌激 素是当前子宫内膜癌发生的最值得重视的问题。其危 险性增加 6~12 倍，当然其发生与用药剂量大小、时 间长短、是否合并用孕激素、是否中间停药以及病人 特点有关。其原则是用量尽可能要小，或合并孕激素， 并注意绝经后出血症状，这样既可得替代疗法之益， 又可避免引起内膜癌之弊。

 Adenomatous Hyperplasia 伴 dysplasia 及 Endometrinal Carcinonma in situ 。  子宫内膜上皮内瘤样病变、内膜癌前病变。  不典型增生： dysplasia ： mild atypical hyperplasia middle atypical hyperplasia srvere atypical hyperplasia  子宫内膜上皮内瘤样病变 3 级： grade I ： adenomatous hyperplasia and mild grade II ： adenomatous + middle grade III ： adenomatous + severe  是否 EIN 一定发生成为内膜癌呢？不一定，如果 引起内膜癌的因素消除了，大部分可（轻、中度） 逆转为正常内膜。

病 理 Pathology 1.Gross Appearance 病变多见于宫底部，尤其两 角更多见，其次是子宫后壁，根据病变形态 及范围分两种。  弥漫型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯， 病变区域增厚，呈不规则菜花状突出于宫腔， 如晚期侵犯肌壁或累及宫颈管一旦阻塞宫颈 管将导致宫腔积脓。  局灶型：癌灶局限于宫腔小部分，多见宫底 部，肿瘤局部的斑块、息肉、结节呈小菜花 状，局灶型易侵犯肌层，有时病灶很小，但 肌层已受了。

病 理病 理 2. 镜下特点（ MicroscopicAppearance ）： Adenocacinoma 80%~90% Adenocanthoma Adeno-squomous Carcimoma clear cell carcimoma

病 理病 理  病理分级：为了进一步判断其恶性程度以利 临床预后判断及选择合理的治疗方案。  3 级： I 级高分化癌。 II 级中度分化，有腺体，部分为实性。 III 级低分化或未分化，无腺体实性癌 块为主。

转移途径 Tumour Spread  内膜癌生长较缓慢，局限于内膜的时间较长， 但也有发生较快，途径有三种： 1.Direct extension 癌灶可沿子宫内膜蔓延，向下至宫颈 管及阴道，向上经宫角至输卵管，也可侵犯 肌层至浆膜，并广泛种植在盆腔、腹腔。 2.Lymphatic metastasis 淋巴转移为内膜癌的主要转移途径，它与 癌灶生长的部位有关：

转移途径  宫底部 阔韧带、骨盆漏斗韧带 卵巢，向 上至腹主动脉旁淋巴结。  宫角 圆韧带 腹股沟淋巴结。  子宫下段、宫颈 主韧带宫旁、髂内、外、 总淋巴结。  3.Blood vessel metastasis ：少见，主要为晚 期经血行转移。

临床分期 Clinscal Classification  对于子宫内膜癌的临床分期多年来众说纷 纭，各执己见，以 1968 年国际抗癌协会和 1970 年国际妇产科联盟的两种分期法应用 较为普遍，且有不少相似之处，也各有其 长短。

临床表现 Clinical Finding  内膜癌虽可发生于任何年龄，但基本上是 一种老年妇女的肿瘤，一般认为，内膜癌 好发年龄比子宫颈癌推迟 10 年。也就是绝 经后妇女多见，平均年龄在 55 岁上下， （福州妇幼保健院 50~60 岁， 18% ，北京协 和 50~64 岁， 58% ）。那么早期无症状，一 旦出现则表现为：

临床表现 （一）阴道流血：特点是绝经后出血，至 于尚未绝经者则表现为不规则阴道流血， 量一般不多，有的仅表现经期延长。 （二）阴道排液：阴道分泌物多，早期浆 液性水样，有时有味，但远不及宫颈癌臭， 或血性白带。分泌物异常为瘤体渗出或继 发感染之结果。

临床表现 （三）疼痛：疼痛在内膜癌病人并不多见。少 数病人有一种下腹疼痛感觉，可能和病变较 大突入宫腔引起宫腔痉挛有关。病变在子宫 下段和侵及颈管时，可能因引流不畅，形成 宫腔积血或积脓，发生疼痛、压痛及感染症 状。因肿瘤压迫神经丛，而引起持续下腹、 腰骶部或腿痛，则为病变进入晚期之表现。 （四）全身症状：贫血、消瘦、恶病质、发热 及全身衰竭等。

临床表现  体征：内膜癌阳性体征不多，约半数以上 有子宫增大，但这种增大多属轻度，宫体 一百稍软而均匀。如盆腔检查发现子宫特 殊增大或表面有异常突起，则往往是并发 肌瘤和肌腺瘤表现，但也必须考虑癌组织 突出浆膜，在子宫表面形成肿瘤之可能。

诊 断 diagnosis  除了临床表现及病史外，最后确诊须根据 分段诊刮病理结果。 （一）子宫内膜检查： 内膜的组织学检查为诊断的最后依据。 一般为了弄清病变是否累及颈管，刮宫时 应分别从颈管和宫腔获得组织，即所谓的 分段诊刮 Fractional Curettage 这是确诊内 膜癌最常用的刮取内膜组织的方法。

诊 断诊 断  操作要点：小刮匙先刮宫颈管，然后再探 宫腔，最后进行宫底以及宫体的刮宫。刮 出组织应注明部位。注意的问题：如刮出 豆渣样组织，高度怀疑癌时，不要再勉强 刮，以足够送病理为宜，防穿孔及出血。 注意宫角。 （二）宫腔镜检查（ Hysteroscopy ） 可直视宫腔，若见病灶生长，能直接 观察大小、部位、形态，并取活检，临床 常见。

诊 断诊 断 （三） B 超 Pelvic Ultrasound 、 彩超： 早期：虽然子宫大小正常，但宫腔线 紊乱中断。 典型：宫腔内见实质不均的回升区， 形态不规则，宫腔线消失, 有时见肌层不 规 则回声紊乱区，说明浸润肌层。

诊 断诊 断 （四）细胞学检查（ Cytology ）： 从穹隆处及宫口处取材，涂片寻找瘤 细胞阳性率不高。用吸管或宫腔刷放入宫 腔吸取分泌物涂片阳性率可达 90 ％。最后 确珍仍须根据病理结果。 （五） CT 、 MRI ： 主要用于观察宫腔、颈部病变，特别 是肌层的浸润的深度，以及淋巴结转移等， 但小于 2cm 直径的淋巴结难以确认。

鉴别诊断 Differential diagnosis 1. 更年期功能失调性子宫出血 Premenopausal dysfunctional bleeding 尤其是与未绝经者相鉴别，不规则流 血，分段诊刮。 2. 老年性阴道炎 Senile Veginstis 血性白带，前者阴道壁充血，粘膜下 散在出血点，后者阴道壁正常，二者并存。 3. 粘膜下肌瘤、内膜息肉 Submucous myoma or endometrial Rolyop 月经过多、经期长、诊刮、宫腔镜、 B 超。

鉴别诊断 4. 原发性输卵管癌 Primary cancer of oviducts 阴道排液、流血及下腹痛，诊刮阴性， B 超鉴别。 5. 老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 Senile endometritis Complicated with pyometra 排液多，浆液性、脓性、或脓血性，刮 宫后诊刮即可诊断。 6. 宫颈管癌及子宫肉瘤 Cervial Carcinoma Sarcoma of uterus 不规则流血及排液。颈管癌位于管内， 活检，肉瘤诊刮， B 超。

治 疗 Treatment  原则：应根据其子宫大小、肌层是否被癌 浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度 及患者全身情况而定，以手术、放疗、药 物治疗，首选的治疗方法为手术。 1. Surgery I 期：扩大子宫全切及双侧附件。 II 期：子宫根治术及双侧盆腔淋巴结清扫 术。 2. Surger + Radiation I a I b II IV 3. Radiation 腺癌虽不敏感，老年人有合并症 不能胜任手术者。

治 疗治 疗 4. 激素疗法 Hormone therapy  Progesferone 对晚期、发展癌不能手术，或 年轻者需保留生育功能者，也应用此疗法。  机理：直接作用于癌细胞，延缓 DNA 和 RNA 复制，从而抑制癌细胞的生长。

治 疗治 疗 5. 抗雌激素疗法及抗肿瘤化疗方法： Antiestrogen therapy or Anfitumor chemotherayp tamoxifen TMX 有促使孕激素水平升高的作用，再用孕 激素可望提高疗效。  5-Fu, 环磷酰胺 CTX  总的来说激素及抗肿瘤药物的应用尚缺乏成 熟的经验。

预 防预 防  病因不清，切实可行的预防措施很难找出。 1. 增强防癌意实，定期进行普查。 2. 注意肥胖、高血压、糖尿病、不孕患者高 危因素。 3. 合理应用雌激素，正确掌握指征，争取可 得 “ 替代疗法 ” 之益，又可避免引起内膜癌 之弊。 4. 积极检查更年期月经紊乱及绝经后出血， 早期诊断，早期治疗。

本课重点  临床特点和分期  诊断方法  治疗原则