子宫内膜癌 Carcinoma of Endometrium Ob & Gy Department of First Affiliated Hospital X i’an Jiao Tong University

概述 子宫内膜癌是指原发于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，为女性 生殖道常见三大恶性肿瘤之一。 在过去的 20 年, 内膜癌发病率直线上升, 成为世界性趋势, 它可 能成为未来非常多见的妇科癌瘤。 内膜癌和宫颈癌发病比例已由 50 年代的 1:5-10 变为 1:3 或 1:1, 甚至有发生 1.5:1 的 “ 倒置 ” 现象。

为什么出现此种倒置现象呢？ 子宫内膜癌发病率上升主要有以下几个因素： 1. 经济生活的改善与发展，人的寿命明显延长，更多的妇 女到了内膜癌的发病的危险年龄 2. 更多医疗保健、医疗检查，使患者得到发现和确认。 3. 内外环境因素，最突出的是外源性雌激素的应用。

病 因 ( Etiology )1 确切病因仍不清楚，可能与下列因素有关： 1. 长期持续雌激素刺激 1) 内源性激素：内膜癌常与无排卵性功血， pcos 、功能性 卵巢瘤、等合并存在。 绝经后雌激素则主要来源于肾上腺， 雄烯二酮经芳香化而产生雌酮 。 2 ）外源性激素 HRT 主要指激素替代方法时使用雌激素。随着使用雌激素剂量 的增加和使用时间延长, 危险性逐渐增加 6~12 倍。

病 因 ( Etiology ) 2 2. 体质因素（ Constitutional Factors ） : 内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病、不孕、少孕或 患有功能性卵巢瘤的妇女，这些因素是内膜癌的危险因 素，称为 “ 宫体癌综合征 ’’Corpus Cancer Syndrome ）。 绝经后延与晚绝经：危险性增加 4 倍。 3. 遗传因素 (genetic factor) ： 约 20% 内膜癌患者有一定家族史

病 理 (Pathology) 1 1.Gross Appearance 病变多见于宫底部，尤其两角更多见， 其次是子宫后壁，根据病变形态及范围分两种。 弥漫型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，病变区域增 厚，呈不规则菜花状突出于宫腔，如晚期侵犯肌壁或累及 宫颈管一旦阻塞宫颈管将导致宫腔积脓。 局灶型：癌灶局限于宫腔小部分，多见宫底部，肿瘤局部 的斑块、息肉、结节呈小菜花状，局灶型易侵犯肌层，有 时病灶很小，但肌层已受累了。

病 理 (Pathology) 2 2. 镜下特点（ Microscopic Appearance ）： (1) 内膜样腺癌 80~90% 内膜腺体高度异常增生. 上皮复层. (2) 腺癌伴鳞状上皮分化 癌组织中含有鳞状上皮. 鳞状上皮为良性者 → 腺角化癌 ; 鳞状上皮为恶性者 → 鳞腺癌. 二者之间 → 腺癌伴鳞状上皮不典型增生.

(3) 浆液性腺癌 (serous adenocarcinoma) 10% 常见于年老的晚期患者. 恶性程度很高, 常易转移. 复杂的乳头样结构. 裂隙样腺体. 细胞复层. 核异型性大. (4) 透明细胞癌 (clear cell carcinoma) 4% 恶性程度觉高. 易早期转移. 癌细胞胞浆丰富. 透亮.

病 理 (Pathology) 3 病理分级： 为了进一步判断其恶性程度以利临床预后判断及选择 合理的治疗方案。 3 级： I 级 : 高分化癌。 Ⅱ级 : 中度分化，有腺体，部分为实性。 Ⅲ级 : 低分化或未分化，无腺体实性癌块为主。

转移途径（ Tumor Spread ） 内膜癌生长较缓慢，局限于内膜的时间较长，但也有发 生较快，途径有三种： 1. Direct extension 癌灶可沿子宫内膜蔓延，向下至宫颈管及阴道，向 上经宫角至输卵管，也可侵犯肌层至浆膜，并广泛种植 在盆腔、腹腔。

转移途径 (Tumor Spread) 2.Lymphatic metastasis 内膜癌的主要转移途径. 它与癌灶生长的部位有关： 宫底部 → 阔韧带、骨盆漏斗韧带 → 卵巢，向上至腹主动脉旁淋巴结。 宫角 → 圆韧带 → 腹股沟淋巴结。 子宫下段、宫颈 → 主韧带宫旁、髂内、外、总淋巴结。 3.Blood vessel metastasis 少见，主要为晚期经血行转移。

临床分期 Clinical Classification 对于子宫内膜癌的临床分期多年来众说纷 纭, 各执己见, 以 1968 年国际抗癌协会和 1970 年 国际妇产科联盟的两种分期法应用较为普遍, 且有不少相似之处，也各有其长短。

临床分期 Clinical Classification (FIGO.1971) 分 期分 期肿 瘤 范 围肿 瘤 范 围 0 期腺瘤样增生或原位癌 Ⅰ期Ⅰ期癌局限于宫体 Ⅰ a 期 Ⅰ b 期 宫腔长度 ≤8 宫腔长度＞ 8 Ⅱ期Ⅱ期癌侵犯宫颈 Ⅲ期Ⅲ期癌扩散至子宫以外盆腔内，但未超出真骨盆 Ⅳ期Ⅳ期超出真骨盆或侵犯膀胱直肠粘膜．或有盆腔以外的转移 Ⅳ a 期 Ⅳ b 期 癌侵犯临近器官 癌有远处转移

手术 - 病理分期 (FIGO,2000) 分 期分 期肿 瘤 范 围 Ⅰ期Ⅰ期癌局限于宫体 ⅠAⅠBⅠCⅠAⅠBⅠC 癌局限于子宫内膜 侵犯肌层 ≤1/2 侵犯肌层 >1/2 Ⅱ期Ⅱ期癌扩散到宫颈, 但未超越子宫 ⅡAⅡBⅡAⅡB 仅累及宫颈管腺体 浸润宫颈间质 Ⅲ期Ⅲ期癌局部或 ( 和 ) 区域转移 ⅢAⅢBⅢCⅢAⅢBⅢC 癌浸润至浆膜和 ( 或附件 ), 或腹水含癌细胞, 或腹腔冲洗液阳性 癌扩散至阴道 癌转移至盆腔和 ( 或 ) 腹主动脉旁淋巴结 ⅣAⅣBⅣAⅣB 癌浸润膀胱粘膜和 ( 或 ) 直肠粘膜 远处转移 ( 不包括阴道、盆腔粘膜、附件以及腹主动脉淋巴结转 移，但包括腹腔内其他淋巴结转移 )

临床表现 Clinical Finding 内膜癌虽可发生于任何年龄。 但基本上是一种老年妇女的肿瘤。 也就是绝经后妇女多见，平均年龄在 55 岁上下。 内膜癌好发年龄比子宫颈癌推迟 10 年。

临床表现 Clinical Finding 那么早期无症状，一旦出现则表现为： 1 、阴道流血： 特点是绝经后出血，至于尚未绝经者则表现为不规则阴道 流血，量一般不多，有的仅表现经期延长。 2 、阴道排液： 阴道分泌物多，早期浆液性水样，有时有味，但远不及宫 颈癌臭，或血性白带。分泌物异常为瘤体渗出或继发感染 之结果。

临床表现 Clinical Finding 3 、疼痛： 疼痛在内膜癌病人并不多见。 4 、全身症状： 贫血、消瘦、恶病质、发热及全身衰竭等。

临床表现 Clinical Finding 体征： 内膜癌阳性体征不多，约半数以上有子宫增大， 但这种增大多属轻度，宫体一般稍软而均匀。

诊 断 ( Diagnosis) 除了临床表现及病史外，最后确诊须根据分段诊刮 病理结果。 1 、子宫内膜检查： 确诊的最后依据, 最常用的方法。 为了弄清病变是否累及颈管, 刮宫时分别从颈管和宫 腔获得组织, 即分段诊刮 (Fractional Curettage) 。

诊 断 (Diagnosis) 操作要点：小刮匙先刮宫颈管，然后再探宫腔， 最后进行宫底以及宫体的刮宫。刮出组织应注明 部位。 注意的问题：如刮出豆渣样组织，高度怀疑癌时， 不要再勉强刮，以足够送病理为宜，防穿孔及出 血。注意宫角。

诊 断 (Diagnosis) 2 、宫腔镜检查（ Hysteroscopy ） 可直视宫腔，若见病灶生长，能直接观察大小、部 位、形态，并取活检，临床 常见。 3 、 B 超 (Pelvic Ultrasound) 早期：虽然子宫大小正常，但宫腔线紊乱中断。 典型：宫腔内见实质不均的回升区，形态不规则，宫 腔线消失, 有时见肌层不 规则回声紊乱区，说明浸润 肌层。

诊 断 (Diagnosis) 4 、细胞学检查（ Cytology ） 从穹隆处及宫口处取材，涂片寻找瘤细胞阳性率不 高。用吸管或宫腔刷放入宫腔吸取分泌物涂片阳性 率可达 90 ％。最后确珍仍须根据病理结果。 5 、 CT 、 MRI 主要用于观察宫腔、颈部病变，特别是肌层的浸润 的深度，以及淋巴结转移等，但小于 2cm 直径的淋 巴结难以确认。

鉴别诊断 Differential diagnosis 1. 围绝经期功能失调性子宫出血 Perimenopausal dysfunctional bleeding 尤其是与未绝经者相鉴别，不规则流血，分段诊刮。 2. 老年性阴道炎 Senile Vaginitis: 血性白带 前者阴道壁充血，粘膜下散在出血点；后者阴道壁正常，二者并存。 3. 粘膜下肌瘤、内膜息肉 submucous myoma or endometrial polyp 月经过多、经期长、诊刮、宫腔镜、 B 超。

鉴别诊断 Differential diagnosis 4. 原发性输卵管癌 Primary cancer of oviducts 阴道排液、流血及下腹痛，诊刮阴性， B 超鉴别。 5. 老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 Senile endometritis Complicated with pyometra 排液多，浆液性、脓性、或脓血性，刮宫后诊刮即可诊断。 6. 宫颈管癌及子宫肉瘤 Cervical Carcinoma and Sarcoma of uterus 不规则流血及排液。颈管癌位于颈管内，活检，肉瘤诊刮， B 超。

治 疗 ( Treatment) 原则： 应根据其子宫大小、肌层是否被癌浸润、宫 颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况 而定，以手术、放疗、药物治疗，首选的治疗方 法为手术。

治 疗 ( Treatment) 1. Surgery I 期：扩大子宫全切及双侧附件。 II 期：子宫根治术及双侧盆腔淋巴结清扫术。 2. Surger + Radiation Ia Ib II Ⅲ 3. Radiation 腺癌虽不敏感，老年人有合并症不能胜任手术者。

治 疗 (Treatment) 4. Hormone therapy Progesterone 对晚期、发展癌不能手术，或年轻者需保留生育功能者， 机理：直接作用于癌细胞, 延缓 DNA 和 RNA 复制, 抑制癌细胞的生长。 5. Antiestrogen therapy or Antitumor chemotherapy 有促使孕激素受体水平升高的作用，再用孕激素可望提高疗效。 5-Fu, CTX 总的来说激素及抗肿瘤药物的应用尚缺乏成熟的经验。

预 防 (prevention) 病因不清，切实可行的预防措施很难找出。 1. 增强防癌意识，定期进行普查。 2. 注意肥胖、高血压、糖尿病、不孕患者高危因素。 3. 合理应用雌激素，正确掌握指征，争取可得 “ 替代疗法 ” 之益， 又可避免引起内膜癌之弊。 4. 积极检查更年期月经紊乱及绝经后出血, 早期诊断, 早期治疗。

随访 (follow-up) 术后 2 年内，每 3~6 个月 1 次 ; 术后 3~5 年，每 6 月 ~1 年 1 次. 盆腔检查 阴道细胞学涂片 胸片 CA125 CT 随访时间 随访内容 治疗后应定期随访. 了解有无复发.

本课重点 临床特点和分期 诊断方法 治疗原则