功能失调性子宫出血 曙光医院 妇产科教研室 张勤华

定 义  由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起 的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官 无器质性病变存在。

分 类  无排卵性功血：青春期和更年期  排卵性功血：生育期 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落

无排卵性功血

( 一 ) 、病因  精神过度紧张  环境及气候改变  全身性疾病等 影响下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴的 相互调节而导致月经紊乱。

（二）病理生理：  无排卵功血主要发生在青春期和更年期妇 女，两者的发病机制不同。 青春期：下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴不成熟，卵巢未 建立稳定的周期性调节和正负反馈作用， FSH 处于低水平，无 LH 高峰，导致卵泡闭锁。 更年期：卵巢功能衰退， E 下降， FSH 、 LH 升高，但不能形成排卵前高峰，发生无排卵 性功血

无排卵性功血出血的机制  雌激素撤退性出血。  内膜中血管不发生节段性收缩和松弛，子 宫内膜不能同步脱落。  螺旋小动脉收缩无力。  激活了纤维蛋白溶酶，血凝块不易形成。

（三）子宫内膜的病理变化  子宫内膜表现为不同程度的增生期，少数呈萎 缩性改变。  子宫内膜增生过长 简单型增生过长（腺囊型增生过长） 复杂型增生过长（腺瘤型增生过长） 不典型增生过长：癌前病变 10%-15% 可转变为癌  增生期子宫内膜  萎缩型子宫内膜：内膜变薄，腺体少而小。

（四）临床表现  月经改变： 周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少， 甚至大量出血。  贫血  年龄：青春期和更年期  妇科检查未发现异常

（五）诊断  病史：年龄、月经史、有无诱因，月经紊 乱的特点。  体格检查：排除全身性疾病及其生殖道器 质性病变。

 3 、辅助检查： 诊断性刮宫：具有诊断和治疗作用。在月经前期或月 经来潮 6 小时进行，了解宫腔内情况。 宫腔镜检查 基础体温测定：单相型。 宫颈粘液结晶检查：整个周期均为羊齿状结晶，无椭 圆体。 阴道脱落细胞图片检查：表现为中、高度 E 影响。 激素测定： P 低。

（六）鉴别诊断  全身性疾病  与妊娠有关的疾病  生殖道感染  生殖道肿瘤  性激素使用不当

（七）治疗  一般治疗：营养、休息、抗炎。  药物治疗： 原则： 青春期 - 止血、调整周期、促使卵巢功能排卵。 更年期 - 止血、调整周期、减少出血量。 方法： 止血 调周 促排卵

 止血 激素类（ E 、 P 、 T) E ：青春期功血，用量根据出血量多少决定， P ：体内有一定的 E 病人，又称药物性刮宫。 用药原则：血止 3 天减量， 3 天减一次，每次不超过 1/3 ，维持量 用到血止 20 天。雌激素治疗者后 10 天加用孕激素。 T ：睾酮每月不超过 200mg ，过量有男性化倾向。 联合用药：青春期功血 E+P ， 更年期功血用三合激素 E+P+T

抗前列腺素药物：氟芬那酸 0.2mg ， tid 。 其他止血药：安络血，止血敏，止血芳酸等。

 调周：一般用药 3 个月。 雌、孕激素序贯法：又叫人工周期，用于青 春期功血或育龄期功血内源性 E 较低者。 雌、孕激素合并法；用于育龄期和更年期功 血，雌激素高者。 后半周期疗法：更年期功血 P 或 P+E+T 。

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 促排卵 氯米芬（ CC ）：适用于体内有一定 E 的病人， 具有雌激素作用及抗雌激素作用。 绒促性素（ HCG ）：类似 LH 作用诱发排卵， 待卵泡成熟采用。 尿促性素（ HMG ）：一般与 HCG 联合应用， 易发生卵巢过度刺激综合征。 促性腺激素释放激素激动剂（ GnRHa ）

 手术治疗： 子宫切除术 电凝或者激光行子宫内膜去除术。

二、排卵性月经失调 黄体功能不足  发病机制： LH 不足 FSH/LH 比率异常，导致卵泡发育不良，黄体 功能不好，致子宫内膜分泌反应不足。  病理：腺体分泌不足  临床表现：月经周期短，或周期正常但卵 泡期长，黄体期短，不孕或孕早期易流产

黄体功能不足  诊断： 病史：周期短，不孕或易流产，妇科检查未 发现异常。 BBT ：双相型，排卵后体温上升缓慢，幅度 低，高温时间短小于 10 天。 病理：分泌不足。

 治疗 促进卵泡发育； CC ， HMG-HCG ，如并 PRL 高可用溴隐亭治疗。 黄体功能刺激疗法：于 BBT 上升后应用 HCG U ，隔日肌注，共 5 次。 黄体功能替代疗法：于 BBT 上升后开始用天 然黄体酮 10mg ，每日肌注，共 日。 黄体功能不足

子宫内膜不规则脱落  病机： 下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持 续受 P 影响，致子宫内膜不能如期完整脱落。  病理： 月经第 5-6 天诊刮，既有增生期内膜也有分泌期内膜。  临床表现： 月经周期正常，月经延长达 9-10 天，出血量多。

 诊断： 病史： BBT ：双相，但下降缓慢。 诊刮：增生期与分泌期并存。 子宫内膜不规则脱落

 治疗： P ：经前 天每日肌注黄体酮 10mg 或口服 安宫黄体酮 10mg 。共 10 天。 HCG ：同黄体功能不足。 子宫内膜不规则脱落

子宫脱垂 曙光医院妇产科教研室 张勤华

定 义  子宫以正常位置沿阴道下降，宫颈外口达 坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴 道口外。

病 因  分娩损伤和产褥早期体力劳动：  主要原因： 盆底肌肉，筋膜以及子宫韧带由于第二产程 延长，或阴道助产时过度延伸，张力  ，甚至 撕裂，或产褥期过早体力劳动。 长期腹压  ：慢性咳嗽，便秘，超负荷负重。 先天性盆底组织发育不良（处女）或退行变 （老人）。

临床分度  Ｉ度轻：宫颈外口 距处女膜缘  4CM ， 未达处女膜缘。  I 度重：宫颈已达处 女膜缘，但未超出 该缘。

 II 度轻：宫颈已脱出 阴道口，宫体仍在阴 道内。  II 度重：宫颈及部分 宫体脱出阴道口。  III 度：宫体、宫颈全 部脱出阴道口外。 

临床表现   度多可无症状。   ～  度可有腰骶部酸痛、下坠感；阴道 口有肿物脱出，休息时可回缩。  重度脱垂可伴膀胱、直肠脱垂，尿潴留， 宫颈延长。

诊 断  病史；  妇检：不小便，用腹 压后，进行分度，并 查有无张力性尿失禁。

鉴别诊断  膀胱膨出  阴道壁囊肿  子宫粘膜下肌瘤

预 防  禁止产后参加重体力劳动是关键。  积极治疗能使腹压  的疾病。

治 疗  因人而异  支持疗法：免重体力劳动，治疗慢性咳嗽， 补中益气汤。

非手术疗法：放置子宫托

手术疗法：  阴道前后壁修补术  阴式全宫切除术