脑血管病病例讨论 --24 病房 16 床 00 级临床五班 迟晓琳、赵博
病历摘要 患者王桐，男， 68 岁，主因 “ 突发言语不清， 口角歪斜，伴左侧肢体无力一天 ” 于 04 年 10 月 13 日神经内科收入院。 一天前中午 1 点半左右无明显原因突发言语不 清，口角歪斜及流涎，自觉左侧肢体无力，左 手持物不稳，左下肢行走稍费力，上楼梯时明 显，伴吞咽困难，饮水呛咳，同时伴有前额部 头痛，不剧烈，伴头晕、恶心，无呕吐，无视 物旋转感，无耳鸣耳聋, 无精神症状意识障碍 及肢体抽搐，自发病以来，患者食欲差，睡眠 可，小便失禁，未解大便。
急诊头颅 CT ：右额颞叶梗塞 予以脱水、改善血循环及静点东菱克栓酶 10IU 治疗，病 情稍好转，遂收入院。 既往史： 高血压病史 20 年，血压最高为 170/90mmHg ，长年规律 口服 “ 尼莫地平 ” ，血压控制于 140/80mmHg 左右。 糖尿病 20 年，长年口服 “ 二甲双胍、拜糖平 ” ，血糖控制于 6.0~7.0mmol/L 。 脂肪肝 30 年，血脂偏高 3 年，具体情况不详，未服药治疗。 慢性支气管炎 20 余年，现仍有轻度咳嗽、咯少量白痰， 无发热。浅表性胃炎 8 年，未规律服药。 4 年前行大肠息 肉切除术。 否认其他慢性病史，否认输血史、传染病史。磺胺药过 敏。
北京人，否认疫区 居留史。右利手。 吸烟 10 年， 10 支 / 天，否认饮酒史。 父亲、哥哥有高血 压、糖尿病病史。 吸烟史 家族史
体格检查 T 36.5 。 C P 72 次 / 分 R 18 次 / 分 BP 130/90mmHg 左肺可闻及散在哮鸣音， 余内科查体未见异常
神经系统 神志清楚，吐字稍不清，时间、空间、人物定向 力、计算力正常。双眼球活动充分，双瞳孔等大 等圆， D≈3mm ，对光反射灵敏，面部触痛觉正常， 左侧鼻唇沟变浅，示齿口角右偏，咽反射灵敏， 双侧软腭动度对称，伸舌左偏。左侧肱二头肌张 力减低，四肢其余肌肉张力正常，左侧肢体肌力 Ｖ － 级，右侧肢体肌力Ｖ级，双侧指鼻试验、跟 膝胫试验稳准，双侧深浅感觉对称存在，双上肢 肱二头肌、肱三头肌反射（ + ），双膝腱反射 （ + ），双跟腱反射（ + ），双侧 Babinski 征、 Chaddock 征未引出。脑膜刺激征（ - ）。
辅助检查 头部 CT （发病后约三小时于急诊）：右额颞叶栓 塞。 头部 CT 尿糖 (+) 尿酮体 (+/-) 尿胆原 (+/-) 。 TG 2.74mmol/L 。 Glu 7.1mmol/L ， ECG ：窦性心律不齐，大致正常。 MRI( )
头部 CT 12-OCT-2004 发病后约三小时于急诊
头部 MRI 14-OCT-2004
病历分析 病历特点 定位诊断 定性诊断
大脑中动脉：供应大脑半球背外侧面 2/3
本病例中患者出现尿失禁的原因？ 急性脑梗死后尿失禁发生率很高，但具 体原因和机制并不十分明确。结合本病例及 相关的参考文献，考虑可能存在以下几方面 原因： 1 排尿中枢受损 2 老年男性，前列腺肥大？ 3 高血压、糖尿病
诊断和鉴别诊断 脑血栓形成 (Cerebral thrombosis)? OR 脑栓塞 (Cerebral embolism)? 脑出血 (Cerebral hemorrhage) 颅内肿瘤 (Intracranial tumor)
诊疗计划 卒中单元（ Stroke Unit) 早期溶栓治疗
抗血小板及抗凝治疗 钙离子拮抗剂 扩容或扩血管剂 蛇毒类制剂 合理使用降压药 神经保护剂 中医中药 药物治疗
支持及对症治疗 早期康复治疗 预防：去除危险病因 ( 控制血压血糖，调 节血脂，注意饮食和锻炼 )
参考文献 神经内科学，余宗颐，北京大学医学出版社， 2003 年 缺血性脑血管病的诊断和治疗，饶明俐，中华医学 信息导报 ， 2004 年 4 月 27 日 急性脑梗死后尿失禁与病灶部位、大小的关系，杨 水泉、马海生、邓之驹，广东医学， 2002 年 1 月， 第 23 卷第 1 期 脑卒中后排泄障碍，张缨，岳寿伟，中国临床康复， 2003 VOL.7 NO.5
参考文献 缺血性脑卒中的治疗，黄如训，内科急危重症杂志， 2003 年，第 9 卷，第 3 期 东菱克栓酶治疗脑梗死 44 例近期疗效观察，周安华， 邯郸医学高等专科学校学报， 2002 年，第 15 卷，第 2 期 脑梗死病人康复期的家庭护理，黄纯，兰文俊，南方 护理学报， March,2004,Vol.11,No3
参考文献 脑梗死急性期血压控制规范 ，王拥军 ，中国医 学论坛报 （网络版） 脑卒中的早期康复治疗进展，王忠芳，中华中西 医杂志 中风饮食治疗原则 ， CCTV_com- 健康频道 脑卒中规范诊治研究 ，黄一宁 ，中国医学论坛 报 （网络版）