乙型肝炎诊治对策 北京地坛医院 陈志海

病例一 某一家三口来诊，女儿， 20 岁，体 检化验发现肝炎指标异常，无任何 不适。

女儿化验结果

女儿初步诊断：慢性 HBV 携带者 诊断标准：血清 HBsAg 和 HBV-DNA 阳性， HBeAg 阳性，但 1 年内连续随访 3 次以上，血 清 ALT 和 AST 均在正常范围，肝组织学检查 一般无明显异常 处理：做彩超检查， 3 — 6 个月随访一次，可 以做肝脏活检穿刺检查，暂时不需要治疗

母亲化验结果

母亲初步诊断：慢性 HBV 携带者 诊断标准：血清 HBsAg 和 HBV-DNA 阳性， HBeAb 阳性，但 1 年内连续随访 3 次以上，血 清 ALT 和 AST 均在正常范围，肝组织学检查 一般无明显异常 处理：做彩超检查， 3 — 6 个月随访一次，可 以做肝脏活检穿刺检查，暂时不需要治疗

父亲化验结果

病例二 某女性， 45 岁，自外地来京做保姆。无不 适主诉，体检发现肝炎指标异常，来诊。 结果如下：

诊断：非活动性 HBsAg 携带者 诊断标准：血清 HBsAg 阳性、 HBeAg 阴性、 抗 -HBe 阳性或阴性， HBV-DNA 低于最低检 测限， 1 年内连续随访 3 次以上， ALT 均在 正常范围。肝组织学检查显示病变轻微。 处理：做彩超检查， 3 — 6 个月随访一次， 暂时不需要治疗。

病例三 某男性， 35 岁。 8 年前体检发现乙肝，肝功 异常，长期服用保肝药物，肝功有时正常， 有时异常，轻度异常时较多。 ALT 最高 200 U/L 。一周前化验 ALT 85 U/L ， DBil 正常。

诊断：病毒性肝炎，慢性乙型，轻度 治疗：保肝治疗，抗病毒治疗（干扰素、拉米 夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定特点 不同，价格不同，根据患者意愿选其一） 思考题： 1 ．如果患者 HBeAg 为阴性，如何诊断及处理？ 2 ．如果患者为 25 岁，近期其妻子想怀孕怎么办？

病例一、二、三理论依据 HBV 感染的自然史一般可分为 3 个期，即免疫耐 受期、免疫清除期和非活动或低复制期 免疫耐受期的特点是 HBV 复制活跃，血清 HBsAg 和 HBeAg 阳性， HBV-DNA 滴度较高 （ >10 5 拷贝 /ml ）， ALT 水平正常，肝组织学无 明显异常（病例一中女儿、母亲即属于免疫耐 受期）

免疫清除期表现为血清 HBV-DNA 滴度 >10 5 拷 贝 /ml ，但一般低于免疫耐受期， ALT/AST 持 续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现。 （病例三即为免疫清除期） 非活动或低复制期表现为 HBeAg 阴性，抗 - HBe 阳性， HBV-DNA 检测不到（ PCR 法）或 低于检测下限， ALT ／ AST 水平正常，肝组织 学无明显炎症。（病例二属于非活动复制期）

病例四 某男性， 40 岁，业务职员。 1 周来自觉明显乏 力，食欲下降，恶心，呕吐两次，呕吐物为 胃内容物。尿黄如浓茶色，大便少，无异常。 自觉轻度畏寒，未测体温 查体：皮肤巩膜中度黄染，肝掌（ — ），蜘 蛛痣（ — ），肝脏肋下可及 2cm ，肝区叩痛 （ + ），脾肋下未及，移动性浊音（ — ）。 亲属中无肝炎患者，少量饮酒。

初步诊断：急性乙型肝炎 处理：完善各项检查。卧床休息，清淡饮食。 补液，可予胸腺肽、还原型谷胱甘肽、甘草酸 单铵盐或二铵盐等药物治疗，不需要抗病毒治 疗。 预后：一般在一个半月左右肝功恢复正常、 HBsAg 阴转，病毒清除。如果六个月内 HBsAg 仍未能阴转，表示成为慢性 HBV 感染。

病例四理论依据 HBV 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因 素 在围生（产）期和婴幼儿时期感染 HBV 者中， 分别有 90% 和 25% ～ 30% 将发展成慢性感染。 在青少年和成人期感染 HBV 者中，仅 5% ～ 10% 发展成慢性，一般无免疫耐受期，早期 即出现免疫清除

病例五 某男性， 50 岁，体检发现肝功轻度异常， 乙肝指标阳性，无不适主诉，来诊 彩超检查：肝脏右叶缩小，左叶增大， 肝包膜不光滑，肝内回声不均。脾厚 5.0cm ，肋下 2.0cm 。 胃镜检查：食道静脉轻度曲张

诊断：乙型肝炎肝硬化，代偿期处理：保肝，抗病毒，抗纤维化治疗 理论依据：代偿期肝硬化可有轻度乏力、食 欲减退或腹胀症状， ALT 和 AST 可异常，但 尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高 压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲 张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹 水和肝性脑病等

病例六 某男性， 45 岁， 2 周来自觉腹胀，体力下降， 食欲下降，双下肢水肿 体检面色晦暗，轻度黄疸，肝掌（ + ），蜘 蛛痣（ + ），肝脏肋下未及，剑下可及 2cm ， 质地硬，无触痛，脾肋下可及 4cm ，移动性 浊音（ + ）

彩超检查：肝脏缩小，肝包膜不光滑，肝内 回声不均。脾厚 5.0cm ，肋下 5.0cm 。 胃镜检查：食道胃底静脉重度曲张，门脉高 压性胃病

诊断：乙型肝炎肝硬化 失代偿期 活动性 腹水 处理：保肝、抗病毒、补充白蛋白、利尿治疗 理论依据：失代偿期肝硬化患者常发生食管胃 底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重 并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白 蛋白＜ 35g/L ，胆红素＞ 35μmol/L ， ALT 和 AST 不同程度升高，凝血酶原活动度 PTA ＜ 60%

谢谢