感染性心内膜炎

一、定义 感染性心内膜炎（ infective endocarditis, IE ）， 是指心内膜表面因细菌、真菌、病毒或其他病原 微生物感染而导致的疾病，同时伴赘生物的形成 ，最常累及心瓣膜。 赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素 团块，内含大量微生物及少量炎性细胞。 多见于青壮年，男性多于女性 2

二、发病机制 1 、急性 IE 病原菌量大，毒力强，直接粘附、侵袭心内膜，常见 于正常心内膜。 2 、亚急性 IE 血流动力学改变、内膜损伤： 非细菌性血栓性心内膜炎 (NBTE) ： 暂时性菌血症： 细菌感染无菌性赘生物： 3

三、病理生理 1 、局部破坏： 赘生物破坏心内结构，出现心衰、心律 失常、血流动力学紊乱及感染性高热 2 、栓塞感染： 化脓性赘生物脱落，栓塞动脉，倒置组 织器官梗死，形成细菌性动脉瘤 3 、血行种植： 持续性菌血症期，远处血源性种植，导 致迁移性感染，形成粟粒状小脓肿 4 、免疫激活： 持续菌血症激活细胞及体液免疫，表现 为肾小球肾炎等 4

四、分类 1 、急性感染性心内膜炎 (AIE) ： 多由金黄色葡萄球菌 引起，起病急，全身中毒症状严重，进展迅速，多在发病 后数天至 6 周内死亡。 亚急性感染性心内膜炎 (SIE) ： 多由草绿色链球菌 引起，起病隐匿，中毒症状较少，进展相对缓慢，病程常 超过 6-8 周。 2 、自体瓣膜心内膜炎： 链球菌、金黄色葡萄球菌 人工瓣膜心内膜炎： 表皮 / 金黄色葡萄球菌 草绿色链球菌 静脉药瘾者心内膜炎： 金黄色葡萄球菌 5

五、临床表现 1 、症状： 全身性感染中毒表现 发热，多为弛张热，畏寒、寒战、乏力、多汗、肌肉酸 痛等。 亚急性者：全身不适、食欲减退、体重减轻、弛张型低 热，常无寒战 急性者、老年人、 CHF 、严重衰弱者：暴发性败血症过 程，高热、寒战，常诉头、胸、背和四肢肌肉关节疼痛， 常有突发心力衰竭 6

五、临床表现 2 、体征： ⑴、心脏杂音： 急性者比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或 出现新杂音 杂音以主动脉瓣关闭不全多见 腱索断裂或瓣膜穿孔是迅速出现新杂音的重要原因，常 提示预后不良 7

五、临床表现 2 、体征： ⑶、贫血：感染抑制骨髓 → 正细胞正色素性贫血，早 期轻中度，后期重度，无网织红增生 ⑷、脾大：见于亚急性者，是于风心病鉴别的重要依 据之一，有脾栓塞者疼痛剧烈 ⑸、骨关节肌肉疼痛：见于亚急性者，表现为孤立 的单关节压痛和不对称的单侧肌肉压痛 8

五、临床表现 9 外观分布病理疼痛持续时间 瘀点小的红色出血点 各处，尤其是锁骨上、 口腔、球结膜 毛细血管通透性增加无数天 裂片状出血 新鲜为红色，后为 黑褐色 指甲远端 1/3 处 微血栓或毛细血管通透 性增加 无数周 Roth 斑 鲜红的小点，中心 为白色 视网膜炎症、出血无数天 Osler 结节 豌豆大小的红色或 紫色的结 指和趾，偶见于手与足 皮内局部血管炎，偶有 脓肿形成 轻中度数天 Janeway 结节红斑 掌和趾，偶见于肋、前 肩、踝足、耳部 可能由于栓子或过敏无数小时至数天 杵状指 指甲两面弯曲，伴 指末端肿胀 指和（或）趾 软组织增生，偶尔因骨 膜新骨形成 常无，有 时有 数天至数月

六、并发症 1 、心脏： 心力衰竭：由瓣膜病变、心肌损害所致 心肌脓肿：见于急性者，以瓣周组织，特别是主动脉瓣 环多见，可导致传导阻滞 急性心肌梗死：主动脉瓣感染、冠脉细菌性动脉瘤 → 冠 状动脉栓塞 →AMI 化脓性心包炎：主要见于急性者 心肌炎 10

六、并发症 2 、动脉栓塞：急性者更常见 脾栓塞 → 脾梗死：左上腹疼痛、左肩疼痛、左侧少量胸 膜渗出 肾栓塞 → 肋腹疼痛、血尿 肢体大动脉栓塞（主要见于真菌感染） → 疼痛和明显缺 血 肠系膜动脉栓塞 → 腹痛、肠绞痛、便潜血阳性 中央性视网膜动脉栓塞性梗死 → 突发性单盲 右心内膜炎或有左 → 右分流的先心时，肺循环栓塞常见 11

六、并发症 3 、肾脏： 肾动脉栓塞和肾梗死：多见于急性者，极少致明显的肾 功能不全 免疫复合物所致的继发性肾小球肾炎：常见于亚急性者 ，可致肾衰竭 肾脓肿 12

六、并发症 4 、神经系统： 脑栓塞：主要累及大脑中动脉及其分支 细菌性脑动脉瘤 急性金黄色葡萄球菌性心内膜炎 → 脑膜刺激征、脑脓肿 、化脓性脑膜炎 5 、细菌性动脉炎： 多见于亚急性者病程晚期，近端主 动脉最常见 6 、转移性脓肿： 多见于急性者，肝、脾、骨骼和神经 系统最常见 13

七、辅助检查 1 、实验室检查 血常规改变 尿常规改变 炎症指标 类风湿因子阳性 血培养：最重要 不需在体温升高时采血 告知实验室疑似心内膜炎，并注意不常见的细菌 急性者：入院后 3h 内，每隔 1h 采血 1 次，共 3 次 亚急性者：第 1 天每隔 1h 采血 1 次，共 3 次 已经用过抗生素者，停药 2-7 天后采血 动静脉阳性率相同，需氧厌氧培养都要做 14

七、辅助检查 2 、影像学检查 超声心动图：可发现赘生物（ 50~75% ） 经食道超声更敏感 （ 95% ） 胸部 X 线： 脓毒性肺栓塞所致肺炎－肺部多处小片状浸润阴影 左心衰－肺淤血或肺水肿 主动脉细菌性动脉瘤－主动脉增宽 3 、心电图： 可见急性心肌梗死图形，也可表现为房室、室内传导 阻滞 15

八、诊断标准 1 、病理学标准： 细菌学：赘生物、栓塞性赘生物或心内脓肿进行培养或 组织学检查证实 病理改变：赘生物或心内脓肿，经组织学检查示活动性 心内膜炎 16

八、诊断标准 2 、临床标准 2 项主要标准，或 1 项主要标准＋ 3 项次要标准，或 5 项次 要标准 主要标准： ⑴、血培养阳性： 两次分开的血培养有感染性心内膜炎的典型细菌：草绿色链球菌、牛链球菌组 、 HACEK 组或社区获得性金黄色葡萄球菌或肠球菌 或持续的阳性血培养，与感染性心内膜炎一致，血培养抽取时间相隔 12h 以上 ，或所有 3 次、 4 次或 4 次以上的多数血培养阳性，首次与最后 1 次抽取时间至少 相隔 1h 以上 ⑵、心内膜受累的证据－超声心动图示： 振动的心内团块，处于瓣膜或支持结构上或在反流喷射路线上或在植入的材料 上，而缺乏其他的解剖学解释 脓肿 人工瓣膜新的部分裂开 新的瓣膜反流 17

八、诊断标准 2 、临床标准 次要标准： 基础疾病和易患人群：存在发生感染性心内膜炎的基础心脏 疾病或静脉滥用药物者 发热：体温 ≥38.0 ℃ 栓塞：主要动脉栓塞、化脓性肺栓塞、真菌性动脉瘤、颅内 出血、结膜出血、 Janeway 结节 免疫学现象：肾小球肾炎、 Osler 结节、 Roth 斑、类风湿因 子阳性 细菌性证据：血培养阳性但不符合上述主要标准，或与感染 性心内膜炎一致的活动性细菌感染的血清学证据 超声心动图：有感染性心内膜炎的表现，但未达主要标准 18

九、治疗 1 、内科治疗 早诊断、早治疗 选用杀菌药 静脉用药 剂量足 : 血药浓度在杀菌浓度的 4~8 倍以上 疗程长 :4~6w 2 、外科治疗 内科治疗仍出现 CHF 、肺水肿 反复发生内脏器官栓塞、赘生物 >10mm 出现严重合并症 人工瓣膜治疗后仍有瓣周漏、瓣膜移位、瓣周或心肌脓肿 19

十、预后 1 、治愈标准（细菌性治愈）： 体温恢复正常，脾缩小，自觉症状消失 4-6 周 每 2 周血培养 1 次，均阴性 持续 2 个月尿液检查正常 2 、未经治疗的急性感染性心内膜炎均在 4 周内死亡，亚 急性感染性心内膜炎自然病史一般超过 6 月。治愈后 5 年 生存率为 60%~70% ， 10% 左右数月或数年后复发。受年 龄、体质，原有心脏疾病及心功能、病原种类、其它合 并症的影响。 20

谢谢！ 21