第十三节 进食梗噎、疼痛、吞咽困难 郑祖平

一、概述 进食梗噎、疼痛，吞咽困难是一组常见消 化系统临床症状。食物从口腔至胃的运送 过程中，受到阻碍的一种症状，表现为在 进食后即刻或 8 ～ 10 秒钟内，在咽部、胸骨 后或剑突后的黏着、停滞感，吞咽时疼痛， 严重时甚至不能咽下食物。对于口腔、咽 喉部和食管病变的定位诊断有重要意义。

二、病因和临床表现 （一）口腔、咽、喉病变 各种口腔、咽、 喉感染，如口腔炎、扁桃体脓肿、咽后壁 脓肿、白喉、咽喉部结核以及肿瘤，如果 伴有剧烈疼痛都可以造成吞咽困难。

（二）食管、胃疾病 1. 先天性疾病 如食管蹼、食管狭窄、食管闭锁、 食管气管瘘、短食管症、先天性巨食管症等。 新生儿或哺乳期出现吞咽困难或呕吐，要考虑 以上疾病。 2. 食管异物或意外损伤 儿童突然出现的吞咽困 难应该注意异物阻塞的可能。误服腐蚀性物质， 引起食管损伤，进而造成瘢痕狭窄，表现为吞 咽困难逐渐加重。此类病人常有较明确的病史 和主诉，消化道钡剂造影可以明确狭窄部位及 程度，狭窄部位上方可见食管明显扩张。

（二）食管、胃疾病 3. 食管炎 也称为返流性食管炎。是由于胃酸返流 造成的，病变多局限在食管下段，食管粘膜充血 水肿、痉挛，甚至形成溃疡及瘢痕性狭窄。主要 表现为吞咽困难、疼痛、反酸、嗳气，少数合并 呕吐，甚至呕血。 4. 食管癌 早期以进食后异物感、胸骨后不适为主， 病程中以进行性吞咽困难为主要特点。食管镜检 查发现黏膜充血、水肿、浅溃疡，行镜下活检有 利于明确诊断。钡剂造影可见黏膜中断、破坏， 管腔充盈缺损或狭窄，管壁僵硬，蠕动消失，钡 剂滞留，其上方食管扩张。

（二）食管、胃疾病 5. 食管良性肿瘤 以食管平滑肌瘤为多见，常为单发， 肿瘤增大阻塞管腔时，可出现吞咽困难，多数症状轻 微，或呈间歇性，病程较长。食管钡剂造影可见边缘 清晰、光滑，呈半圆形充盈缺损，与食管壁常呈锐角， 无黏膜破坏及龛影。确诊后应今早手术。 6. 食管憩室 食管憩室是食管壁局限性离心外突, 多见于 中老年人，主要症状为吞咽困难和食物返流。初期多 无症状，或有咽异物感及短暂的食物停滞感，口涎增 多。可以单发或多发于食管的任何部位。最常见的好 发部位是在咽与食管的连接部、食管中段平气管分叉 附近和食管的膈上部分。诊断主要依靠食管钡剂造影。

（二）食管、胃疾病 7. 食管裂孔疝 腹段食管及贲门、胃底经食管裂 孔进入胸腔。多发生在 50 岁以上，女性多于男 性，尤其是肥胖、食管裂孔宽松的患者；而腹 压增高，如妊娠、腹腔肿瘤、便秘可以加重病 情，出现吞咽困难症状，常合并返流性食管炎。 8. 食管受压所致吞咽困难 各种纵隔肿瘤、巨大 甲状腺、先天性纵隔大血管畸形、主动脉瘤、 心房异常增大、心包积液等，均可能压迫食管， 造成吞咽困难。 9. 胃癌 尤其是贲门癌，经常侵犯食管下段，造 成食管狭窄，出现吞咽困难。

（三）神经肌肉病变或失功能 1. 神经肌肉病变 （ 1 ）重症肌无力 症状常首先表现为睁眼困难，但 有时会累及延髓支配的肌肉，出现吞咽困难，夜间 较为明显，往往开始进食时尚好，进食过程中出现 吞咽困难，可因此而消瘦。 （ 2 ）舌咽神经、迷走神经麻痹，可以引起吞咽困 难，饮水呛咳，说话声音带鼻音，患侧软腭活动受 限，患侧咽反射消失。 （ 3 ）结缔组织病 皮肌炎可导致食管蠕动缓慢甚至 丧失，硬皮病可以出现食管肌层及粘膜下层被纤维 组织替代，粘膜出血、溃疡、萎缩，从而造成吞咽 困难。 （ 4 ）全身感染 破伤风、狂犬病可累及舌咽肌，出 现痉挛可以造成吞咽困难。

（三）神经肌肉病变或失功能 2. 神经肌肉功能失常： 贲门失弛缓症是由于吞咽 时食管体部无蠕动，贲门部平滑肌不能正常舒张引 起的进食困难。多见于 20 ～ 50 岁，女性稍多。此病 与精神、情绪有较密切的关系，主要症状为吞咽困 难，早期为间歇性，暴饮、暴食或吃过冷、过热食 物后容易发作。随着病程增长，由间歇性可变作持 续性。其一显著的特点是下咽费力，每餐进食时间 明显延长。可有进食后呕吐、反流现象及饮食无关 的胸骨后或剑突下绞痛，有进发生在夜间，有的在 吞咽时出现。症状时轻时重，全身一般情况良好。 X 线钡剂检查有特征性的征象, 表现为食管下端呈鸟 嘴样狭窄。食道压力测定有一定的诊断意义。

三、伴随症状 1. 伴返酸、上腹灼热或呕吐胆汁 见于考虑胃返流性 食管炎 2. 伴声音嘶哑 见于食管癌引起的纵隔浸润或主动脉 瘤、纵隔淋巴结肿大，肿瘤压迫喉返神经所致 3. 伴呃逆 见于食管下端病变，如食管癌、食管裂孔 疝、贲门失弛缓症等 4. 伴呛咳 见于咽神经麻痹、食管支气管瘘等 5. 伴发音障碍 见于各种原因引起的双侧舌咽、迷走 神经麻痹，或肌肉疾病，如重症肌无力、多发性肌 炎、皮肌炎等 6. 伴全身阵发肌肉痉挛 见于破伤风、狂犬病等

模拟测试题 1. 女性 23 岁，间歇性吞咽困难 3 年， X 线钡餐检查显 示食管下端呈鸟嘴样狭窄，何种疾病可能性最大 A. 食管下段癌 B. 贲门失弛缓症 C. 食管 炎 D. 食管疤痕性狭窄 E. 食管平滑肌瘤 2. 食管癌的早期临床表现不包括 A. 食管内异物感 B. 胸骨后针刺样疼痛 C. 咽下食 物时梗噎感 D. 进行性吞咽困难 E. 上腹部烧灼感 3. 伴吞咽困难的胸骨后隐痛 A. 胸壁带状疱疹 B. 肺梗死 C. 胸膜炎 D. 纵隔 肿瘤 E. 食管炎