NCCN 2010 中国版 结直肠癌治疗指南解读 复旦大学肿瘤医院 蔡三军教授

一、大肠癌的流行病学

全球大肠癌发病状况 全球 2002 年结直肠癌 发病 万 死亡 52.9 万 现患 280 万 死亡 / 发病比： 51.8%  发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌  死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌 WHO 2002 统计资料

美国大肠癌发病状况美国大肠癌发病状况  美国 2008 年： 新发病例 148,810 死亡病例 49,960 常见肿瘤第三位 肿瘤致死第三位 死亡 / 发病比 33.6% 资料来源： Jemal. CA Cancer J Clin. 2008;58:71. 区域侵犯 远处转移 19% 39% 36% 局部侵犯 远处转移 区域侵犯 不同分期相应的 5 年生存率 Survival (%) 90% 68% 10% % 90% 诊断分期 局部侵犯

中国大肠癌发病状况中国大肠癌发病状况  中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位  死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位  结直肠死亡 / 发病比 57.5%  每年近 10 万 患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加 万（人数） 年份 每年 10 万以上患者死于结直肠癌 * 杨玲等. 中国卫生统计， 2005 ； 22 （ 4 ）：

大肠癌的发病现状 发病人数 发病率 死亡 / 发病比 世界 万 第三位 中国 万 第四位 美国 万 第三位 上海 第二位

美国不同治疗分期死亡率

上海市大肠癌生存分析 2002 瘤别性别地区病例数 观察生存率 % 中位生存期 一年二年三年四年五年天月 结肠癌男性 市区 郊区 全市 女性 市区 郊区 全市 直肠癌男性 市区 郊区 全市 女性 市区 郊区 全市 上海 CDC 2008

大肠癌的诊断和病理诊断

规范性术前诊断及分期  全大肠纤维肠镜检查  病理检查  腹部、胸部、盆腔 CT 检查 (X 片 +BU ）  CEA 、 CA199 检查  直肠癌超声内镜、 MRI 分期  PET 检查（可切除转移或 VIP ）

大肠癌的定位诊断  钡灌肠检查  模拟 CT 、 MRI 肠镜检查  BU 、 CT 、 MRI 检查  肠镜检查 + 钛夹 X 定位  肠镜检查

大肠癌定性检查 术前病理诊断  细胞类型、  分化程度  肿瘤的基底和切缘  血管、淋巴管侵犯、神经侵犯  局部切除要求全肿瘤切除的检查

大肠癌的定性检查  可保肛的直肠癌－非必须明确恶性  不可保肛直肠癌－需明确恶性证据  直肠癌局部切除－全标本切除检查

直肠癌的定期检查 术前分期 超声内镜 -EUS 计算机 X 线断层扫描 -CT 核磁共振成像 -MRI 正电子断层扫描 -PET

直肠癌 T 分期 META 分析 : T 分期 : EUS 和 MRI 对敏感度相似 -94% EUS 特异性 86%;MRI 特异性 -69% N 分期： EUS 和 MRI 敏感性 -67% 特异性 -77% CT 不能作为 T 和 N 分期的可靠指标

Tumour to mesorectal fascia < 2mm

Tumour beyond mesorectal fascia

大肠癌的定期检查 PET 检查  检测肿瘤的局部病灶和远处转移 17% 的患者经 PET 检测后改变了治疗方法 40% 的患者修改了术前分期  评估肿瘤对治疗的反映 评估肿瘤缓解 PET 优于 CT 治疗后 PET 扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标 但 NCCN 不建议 PET 作为检测标准，而用增强 CT 、 MRI

肿瘤治疗对结肠癌临床病理报告的要求  细胞类型、分化程度  TNM 情况  临床分期  淋巴结检测情况（阳性数 / 检测数）  肿瘤近端、远端及环切缘情况  血管、淋巴管、神经侵犯情况 NCCN 2010 V2 COL － A 3 － 1

结直肠癌切除后淋巴结检测数与淋巴结检测阳性率 淋巴结检测数越高淋巴结检测阳性率越高 —————————————————— Christian Wittekind Institut für Pathologie UKL <5 淋巴结 21%N ＋ 淋巴结 41%N ＋ >20 淋巴结 48% N ＋ ——————————————————————————

淋巴结检测数与结肠癌 5 年生存率关系 Christian Wittekind Institut für Pathologie UKL pN0 pN1 pN % % >20 87% % % >40 90% % >35 71% Voyer et al., JCO 2003

大肠癌的术后淋巴结检查  2006 ASCO 荟萃分析 36% 检测数大于 12 个  复旦肿瘤 2005 回顾 51% 检测淋巴结数大于 12  2009 复旦肿瘤 87.3% 大于 12 淋巴结  Ⅰ、Ⅱ 期肠癌，淋巴结检测数大于 12 非常重要

病理报告特别要求  CRM 环切缘 --- 非常明确的预后因子  TME 完整性 --- 非常明确的预后因子  切缘小于 1mm /2mm 应视为阳性？

三、大肠癌的外科治疗

T1N0M0 的局部切除 NCCN-2010 V1 改变 T1 、 T2 适合局部切除 为仅 T1 适合局部切除 （中国专家建议下修改 明显高的局部复发率 明显低的生存率）

早期大肠癌的局部切除适应症（ T1 ） 预后良好包括： 1 或 2 级分化， 无血管淋巴管浸润， 切缘阴性。 预后不良包括： 3 或 4 级分化， 血管淋巴管浸润， 切缘阳性。 广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。 包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移 NCCN 2010 V2 COL － A 3 － 2

切除方式  EMR 是内镜下肿瘤分片切除是不适合的  ESD 是内镜下肿瘤粘膜层切除是不合适的  TEM 是肠壁全层切除是适用于低危 T1N0M0 ，而 不适合高危 T1N0M0 ，  经肛局部切除适于低位直肠，同 TEM  T2 我们不建议局部切除

结肠治愈性切除原则  合并淋巴结清扫术的整块切除  确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。  如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。  遗留阳性淋巴结为非完全切除（ R2 ）。  要确定 II 、 Ⅲ 期结肠癌至少应该检查 12 个淋巴结。  即使对 III 期患者，清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。 NCCN 2010 V2

NCCN 经腹直肠癌手术要求  主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查  美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查  优点：超声了解分期 内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性（指检的巨大误差）

腹腔镜辅助下的结肠切除术 ：  有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。  无局部晚期或转移性疾病。  无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。  需要进行全腹部探查术。  考虑术前标记小病灶。 NCCN 2010 V2

直肠癌腹腔镜切除  高中转开腹率（ 29% ）  手术切缘阳性率高 12%:6%( 开腹 )  高自主神经受损率  未显示提高生存质量的优越性  需要证实安全性、有效性、和患者受益  除非进行临床试验不建议腹腔镜手术  美国、欧洲、日本正在进行 3 期临床研究  NCCN 指南关注进展

直肠癌手术  TME 切除是直肠癌的基本标准  常规检查标本全系膜完整性非常重要  常规检查下切缘非常重要，必要时冰冻切片检查

四、大肠癌的多学科综合治疗

直肠癌的术前分期  12cm 以下的直肠癌必须术前分期  术前分期主要方法：超声内镜、 MRI

直肠癌的新辅助放化疗  术前分期为 T3 、 4 ， N+ 的 12cm 以下直肠癌需进 行新辅助放化疗  新辅助放化疗的放射为常规分割 50Gy  放化疗后 5-10 周再手术治疗  新辅助放化疗后的患者不管术后病理情况均需进 行辅助放化疗至 6 月

直肠癌的辅助放化疗  如未进行新辅助放化疗患者术后病理为 T3 、 4 ， N+ 需行 辅助放化疗  新辅助放化疗副作用小于辅助放化疗；局部控制率高于辅 助放化疗；保肛率高于辅助放化疗  辅助放化疗开始于 AR 术后化疗一次后； APR 化疗二次后， 放化疗结束后，化疗至 6 月

肝肺转移 强调 MDT 的决策 特别强调肝外科和肺外科专科医生的参与 特别强调 MDT 与肝胸外科医生的配合

肝转移的划分 NCCN 2010 V2 肝转移 可切除 不可切除 潜在可切除 不可切除

潜在可切除肝转移  必须原发灶可治愈性切除  新辅助化疗每 2 月 MDT 评估  转移灶的分布是较好的  需用最好的化疗方案进行新辅助化疗  潜在可切除无明确标准

合并肝转移的原发灶处理  原发肿瘤与肝转移灶均可切除 分期切除 同期切除  原发灶可切除肝转移不可切除 化疗 --- 原发灶切除？ --- 化疗 ---- 肝切除？ 原发灶切 --- 化疗 --- 肝切除？ （鉴于肿瘤容易引起出血、梗阻、穿孔， 利于生存质量及后续治疗）  原发、转移灶均不可切除：姑息化疗

肝转移  强调新辅助化疗每 2 月评估一次  切除后的围手术期化疗 6 个月

分期与同期肝切除  分期或同期切除都是可选择的方式  影响因素： 原发灶的部位 肝转移灶切除难度 患者的年龄、身体状态 手术风险增加  同期切除时应先切除肝转移灶再切除原发灶

积极治疗肝转移的价值  50% 大肠癌患者发生肝转移  10-15% 可以一期切除  10-15% 可以新辅助化疗后切除  切除后 5 年生存率在 25-40%  总体改善 5 年生存率 2.5-6%

NCCN 大肠癌肺转移切除标准  根据解剖部位和病灶范围有完全切除的可能，并 能保持肺功能。  切除肺以外的转移灶不妨碍肺切除手术。  原发肿瘤必须得到根治（ R0 ）。  对部分有选择的患者可以考虑再次切除。 NCCN 2009 V1

结肠癌和 12cm 以上的直肠癌 的辅助化疗 外科 + 内科

辅助化疗适应症 肿瘤部位：结肠和 12cm 以上直肠 肿瘤分期： 2 或 3 期 患者年龄：小于 80 ，小于 70 ？ 微卫星状态： MSS 或 MSI-L

Ⅰ期结肠癌的辅助化疗 鉴于： Ⅰ期结肠癌的 90 － 95 ％的 5 年生存率， 化疗所获的生存率改善极小 化疗副作用以及费用 一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的

Stage IIStage III Follow-up (years) Surgery alone: 66.8% Surgery + FU-based chemotherapy: 72.2% Surgery alone: 42.7% Surgery + FU-based chemotherapy: 53.0% Sargent et al. JCO 2009 ∆=5.4% p= ∆=10.3% p< year OS 辅助治疗的生存优势 : 20,898 例病患的证据

III 期肠癌的辅助化疗  期别 例数 5 年生存率  ————————————————————————  单纯外科 %  ————————————————————————  外科 + 辅助化疗 %  ————————————————————————  Greene F. Ann Surg Assoc.  Ⅲ期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认

辅助化疗方案  90 年代 FU/CF 金标准  X-act 研究 希罗达 ≥ 5FU/CF  Mosaic 研究 Folfox > 5FU/CF  No16968 研究 Xelox > 5FU/CF

NCCN 指南辅助化疗推荐  Ⅱ期 T3N0M0 （低危） 5FU/CF 希乐达单药 临床试验 或观察  Ⅱ期 T3N0M0 （高危） +T4N0M0 5FU/CF 希乐达单药 mFOLFOX 临床试验 或观察  Ⅲ期 5FU/CF 希乐达单药 mFOLFOX

多学科综合治疗改善生存方法  最有价值的方式是辅助化疗 -6%  肝肺转移的切除和化疗后再切除 %  新辅助放化疗和辅助放化疗？

谢谢