咳嗽 喘证 中医教研室 李宗信

咳 嗽

咳嗽是肺系疾病的主 要证候 有声无痰为咳 有痰无声为嗽 痰声并见 咳嗽并称 概述

历史沿革 《内经》 “ 五气所病 …… 肺为咳 ” ； “ 五脏六腑皆令人咳，非独肺 也 ” 。 《诸病源候论 · 咳嗽候》有十咳之 称，五脏咳、风咳、寒咳、久 咳、胆咳、厥阴咳。 《景岳全书 · 咳嗽》 “ 咳嗽之要， 止惟二证，何为二证 ? 二日外 感，一曰内伤而尽之矣 ” 。

病因 外感 六淫外邪，侵袭肺系 内伤 脏腑功能失调，内邪干肺 气郁化火 气火犯肺 脾失健运 痰浊内生 阴伤气耗 肺气失常

病机 病机关键：邪犯于肺，肺气上逆 病位：主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾 病性：外感咳嗽多属实，内伤咳嗽有虚有实

辨证论治 辨证要点 首当区别外感与内伤 治疗应分清邪正虚实 咳嗽的时间、节律、性质、声音 痰的色、质、量、味

治疗原则 外感咳嗽：多实证，应祛邪利肺 按病邪性质分寒、热、燥论治 内伤咳嗽：多属邪实正虚 标实为主者，治以祛邪止咳 本虚为主者，治以扶正补虚

辨证论治 外感咳嗽 —— 风寒袭肺 症状：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常 伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒， 发热，无汗等表证。舌苔薄白，脉浮或浮紧。 治法：疏风散寒，宣肺止咳 方药：三拗汤、止嗽散加减

辨证论治 外感咳嗽 —— 风热犯肺 症状 : 咳嗽频剧，气粗或咳声嗄哑，喉燥咽痛， 咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，咳时汗出， 鼻流黄涕，口渴，头痛，恶风身热，舌苔薄 黄，脉浮数或浮滑。 治法 : 疏风清热 宣肺化痰。 方药 : 桑菊饮加减。

辨证论治 外感咳嗽 —— 风燥伤肺 症状 : 干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干 燥，无痰或痰少，不易咯出或痰中带有血 丝，口干，鼻塞、头痛微寒、身热，舌苔薄 白或薄黄，质红干而少津，脉浮数或小数。 治法 : 疏风清肺，润燥止咳。 方药 : 桑杏汤加减。

辨证论治 内伤咳嗽 —— 痰湿蕴肺 症状：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多痰粘，色白或 带灰色，胸闷脘痞，呕恶，食少，体倦，大便 时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。 治法：健脾燥湿，化痰止咳。 方药：二陈汤、三子养亲汤加减。

辨证论治 内伤咳嗽 —— 痰热郁肺 症状：咳嗽气促、喉中痰鸣、痰多质粘，咯吐不 爽、或有热腥味痰中带血胸肋胀满、咳时引 痛、面赤、或有身热、口干欲饮、舌红苔薄 黄腻，脉滑数。 治法：清热化痰。 方药：清金化痰汤。

辨证论治 内伤咳嗽 —— 肝火犯肺 症状：气逆暴咳、咳时面赤、痰中带血，咯之难出， 量少质粘，痰如絮条，咳引胸胁胀痛、口干 苦、舌苔薄黄少津、脉象弦数。 治法：清肺平肝、顺气降火。 方药：加减泻白散合黛蛤散。

辨证论治 内伤咳嗽 —— 肺阴亏耗 症状：干咳、咳声短促，痰少粘白、痰中带血、 口干咽燥、午后潮热颧红、手足心热、夜 寐盗汗、消瘦神疲、舌质红少苔、脉细数。 治法：滋阴润肺、止咳化痰。 方药：百合固金汤。

结 语 咳嗽分外感、内伤两类 治疗外感咳嗽应祛邪利肺 治疗内伤咳嗽应扶正补虚 外感咳嗽忌敛涩留邪 内伤咳嗽防宣散伤正

喘 证

喘证以呼吸困难，甚至张口抬 肩鼻翼煽动，不能平卧为特征。 严重者每致喘脱。 喘证相当于西医的支气管哮喘， 喘息性支气管炎，心源性哮喘， 慢性支气管炎合并感染， 肺 气肿，肺心病，矽肺等。 概述

历史沿革 《内经》 “ 故肺病者，喘息鼻张 ” ； “ 肺高则上气，肩 息咳 ” 。 《金匮要略》 “ 喉中作水鸡声 ” 的哮证； “ 咳而上气 ” 的 肺胀等病。 《景岳全书》 “ 实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪， 元气虚也 ” 。 《类证治裁》 “ 喘由外感者治肺，由内伤者治肾 ” 。

病因 外感：外邪侵袭，肺失宣降，气逆而喘。 内伤：饮食不当，痰浊内生，清肃失司。 情志不调，肝气犯肺，气逆而喘。 劳欲久病，气阴不足，肺失充养。

病机 1. 病机：肺气上逆，宣降失职； 气无所主，肾失摄纳。 2. 病位：主要在肺和肾，涉及肝脾。 3. 病性：实喘 — 风寒袭肺，风热犯肺， 痰浊阻肺 虚喘 — 肺虚，肾虚

辨证要点 首辨虚实： 实喘 — 呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高， 伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。 虚喘 — 呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低， 少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空， 病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。

辨证要点 再辨寒热： 寒喘 — 痰质清稀，色白有 ，面色青白，口不 渴或渴喜热饮，舌淡苔白腻滑脉沉紧 或弦迟。 热喘 — 痰黄稠粘，咯吐不利，面红口渴，舌 红苔黄腻或黄燥，脉滑数。

治疗原则 实喘 主治在肺，祛邪利气 虚喘 治在肺肾，以肾为主； 补肺、益肾、健脾、养阴。

辨证论治 实喘 —— 风寒袭肺 症状：喘咳气促、胸部胀闷、痰多稀白，头痛、 恶寒、发热、口不渴无汗，苔薄白而滑， 脉浮紧。 治法：宜肺散寒 方药：麻黄汤

辨证论治 实喘 —— 表寒里热 症状：喘逆上气、胸胀气粗、鼻翼煽动，痰吐稠粘、 伴有形寒、身热身痛，有汗或无汗、口渴、苔 薄白或黄，质红、脉浮数滑。 治法：宣肺泄热。 方药：麻杏石甘汤。

辨证论治 实喘 —— 痰浊阻肺 症状：喘咳气急、痰声辘辘、胸中满闷，痰多粘 稠色黄、恶心纳呆、口淡无味、苔白腻、 脉弦滑。 治法：燥湿祛痰，降气平喘。 方药：三子养亲汤合二陈汤。

辨证论治 实喘 —— 气郁伤肺 症状：情志刺激而诱发、呼吸短促，咽中不 适、气憋、胸闷胸痛，失眠、心悸、苔 薄、脉弦。 治法：开郁降气平喘。 方药：五磨饮子。

辨证论治 虚喘 —— 肺虚 症状：喘促短气，气怯声低，咳声低弱，痰吐 稀薄，自汗畏风，烦热口干，面潮红， 舌质淡红或舌红苔剥，脉软弱或细数。 治法：补肺益气养阴。 方药：生脉散合补肺汤。

辨证论治 虚喘 —— 肾虚 症状：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得 续，形瘦神惫，汗出肢冷，舌苔淡白或黑 润，脉微细或沉弱。 治法：补肾纳气。 方药：金匮肾气丸合参蛤散。

结 语 喘证有实喘、虚喘之分 实喘因肺气上逆，宣降失职 虚喘因气无所主，肾失摄纳。 喘证病位主要在肺和肾，涉及肝脾 实喘应治肺，以祛邪利气为主 虚喘应培补摄纳，补肺，健脾，补肾