真性和假性难治性肺炎 复旦大学附属中山医院 蔡映云
例1例1 一、病史摘要 李 ×× ,男性, 32 岁,农民, “ 发热、咳嗽、咳痰 2 天 ” 入院。 2 天前,患者饮酒后醉酒且呕吐数次,第二天即感 畏寒、咳嗽、少量咳痰,下午发热至 39 ℃。患者 既往体健,无肺部基础疾病。 体查:右下肺湿罗音。 胸片显示:右下肺大片状边缘模糊阴影。 血常规: WBC 16.2×10 9 /L , N % 85 %。 门诊以 “ 右下肺炎 ” 收治入院。
入院后情况: NS 100mL +复达欣(头孢他啶) 2.0 q8h ivgtt 用药 5 天后,发热如前,且咳大量脓臭痰。 血常规: WBC 15.2×10 9 /L , N % 87 %。 胸片:右下肺大片炎症且有空腔改变和液平 。 痰培养:需氧菌无菌生长。
二、分析: 该患者是年轻人,无基础疾病,院外感染,有醉酒 呕吐史,以肺炎链球菌、支原体、衣原体、厌氧 菌等感染可能性大。一开始选用头孢他定不当, 头孢他定为三代头孢,对革兰氏阴性杆菌作用强, 对厌氧菌虽然有不同程度的抗菌作用,但较弱, 对衣原体、支原体没有抗菌活性。因此该患者入 院时没有针对院外感染的常见病原菌如肺炎链球 菌、支原体、衣原体等 [1] 选药。
患者醉酒后吞咽反射抑制,呕吐物可误入 气管,厌氧菌是口咽部的定植菌,容易被 吸入肺部,导致吸入性肺炎。入院第 5 天起 咳大量脓臭痰,胸片显示肺脓肿,需氧菌 无菌生长,考虑厌氧菌感染。因此,更不 宜继续使用头孢他定。而需选用针对厌氧 菌感染的药物,宜选药物为大剂量青霉素 、克林霉素、 甲硝唑、 β 内酰胺类 /β 内酰胺酶抑 制剂或碳青霉烯类等。
三、建议: 方案一:青霉素 160 ~ 240 万 u ivgtt q6h 方案二:克林霉素 600mg ivgtt q8h 推荐治疗方案合理性分析: 青霉素可用于革兰氏阳性菌以及除脆弱拟杆菌以 外的许多厌氧菌感染,疗效较佳。因此,吸入性 肺炎厌氧菌感染可选大剂量青霉素治疗。 克林霉素对于肺炎链球菌、其它链球菌属及葡萄 球菌属等需氧菌和各类厌氧菌包括拟杆菌属具有 良好的抗菌作用 [4][5] ,如考虑吸入性肺炎厌氧菌 感染也可考虑选择克林霉素。
四、治疗转归: 用上述方案一治疗,一周后体温正常,咳嗽脓痰 减少, WBC 下降,一个月后胸片空腔关闭,炎症 明显吸收,出院继续治疗,疗程不少于 1 个半月。 抗菌药物疗程与病原菌和感染种类有关。对于肺 脓肿,疗程应适当延长 [3] 。一般 6 ~ 10 周,或直 至临床症状完全消失, X 线胸片显示脓腔及炎性 病变完全消散,仅残留纤维条索状阴影为止 [2] 。
例2例2 患者男性, 48 岁,发热、咳嗽、咳痰 2 周。胸部 X 片示:右下肺炎。用头孢呋辛等抗菌药物治疗, 症状无好转,反而加重。胸部 X 片示肺部炎症扩 散,并出现Ⅰ型呼衰, PaO 2 48mmHg 。
发现患者因皮肤广泛湿疹,已外用地塞米松乳膏 半年多。故认为可能糖皮质激素经皮吸收,导致 免疫抑制,应考虑免疫抑制宿主肺炎。后经纤支 镜肺活检。病理结果示:卡氏肺孢子虫肺炎。
给予复方新诺明( SMZ 2g/TMP 400mg , q8h )静脉滴注。治疗 15 天,患者痊愈出院 。
难治性肺炎的含义(一) 治疗结果不满意 治疗无效甚至死亡 病程迁延不愈 反复发作 遗留结构损害或功能障碍
治疗过程坎坷 治疗方案难以制定 治疗方案反复变更 治疗方案难以执行,矛盾重重、举步维艰、顾 此失彼 发生严重不良反应 出现严重并发症、夹杂症 难治性肺炎的含义(二)
难治性肺炎的分类 真性难治性肺炎 假性难治性肺炎 混合性难治性肺炎
完全由客观因素造成(病情、病人、疗法) 经过医护人员努力能否由难治转为不难治? 有可能! (一)真性难治性肺炎 难治性肺炎的分类
完全由主观因素造成 由于医护人员素质、能力、知识的缺陷造成判断、处置、决 策不当 经过医护人员努力,结果并不难治 (二)假性难治性肺炎 难治性肺炎的分类
A 型:客观因素和主观因素都存在 B 型:主观上不关注、不重视、不适当处理客观因素 ( 三)混合性难治性肺炎 难治性肺炎的分类
难治性肺炎的相对性 1. 空间相对性 – 不同地区 – 不同医院 – 不同科室 – 不同门诊 – 不同医生 – 不同团队
难治性肺炎的相对性 2. 时间相对性 – 新发现病原体 – 特效药的研究过程 – 治疗理念和治疗方法的进展 – 病程的迟早
难治性疾病的相对性 3. 程度相对性 – 轻度 – 中度 – 重度 根据造成难治的因素的多少 处理难治因素的难度 可能引起的后果的轻重
真性难治性肺炎的原因 假性难治性肺炎的原因 难治性肺炎的原因
1. 病情特殊 ① 病原体和耐药性: 强毒力病原体: 如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌等; 耐药病原体: 如 MRSA 、 EsBLs 、 VRE 等; 不典型病原体: 如支原体、衣原体、军团菌、真菌、病毒等; 生物被膜病: 如呼吸道生物被膜病、气管导管生物被膜、呼吸机相关肺炎。 ② 重症肺炎 真性难治性肺炎的原因
1. 病情特殊 ③并发症: A. 肺外感染(败血症、胸膜炎、心包炎) B. 重要器官功能:呼吸衰竭、休克、肾功能衰竭、 DIC ④存在诱因或易感因素:如气道异物、误吸、口咽部慢性感 染灶、营养不良、卧床制动 ⑤诊疗措施:如气管切开、气管插管、机械通气、肿瘤放化 疗、糖皮质激素
2. 病人特殊 特殊体质 过敏体质 免疫损害: HIV 感染、遗传性免疫缺损、营养不良、结 缔组织病、糖尿病、肝硬化、器官移植 生理情况:老人、新生儿、妊娠、哺乳 伴发症和伴随用药:肝功能减退、肾功能减退、慢性肺 疾病 人文背景:不合作、经济、文化、心理 真性难治性肺炎的原因
3. 药物因素 ①无有效药物:如由于过敏等 ②药物毒性大、不良反应重:如两性霉素 B 等 ③多种药物联用:相互作用多 ④联合其他治疗如血透、腹透、分娩、手术等 真性难治性肺炎的原因
提高处理真性难治性肺炎的能力 1. 工作认真负责 2. 深入临床第一线 3. 加强理论学习,善于理论联系实际 4. 积累临床经验 5. 专科医院、专科医生、专科门诊 6. 专家门诊、专家会诊 7. 全科和专科的有机结合 8. 多学科临床团队讨论
1. 临床资料收集不全面、不完整、不准确 ①病原体相关的信息 ②耐药性相关的信息 ③患者生理特征 ④伴发症和伴随用药 ⑤本次治疗史、治疗反应、监护结果 ⑥既往史、不良反应史(含过敏史) 假性难治性肺炎的原因
举例:病原体评估需要哪些临床资料 病史:发病场所、年龄、职业、生活史、饮食史、基础疾 病、治疗措施 症状 体征 血液:血常规 影像学 病原体检查标本:痰、血、胸水、 BAL 、活捡 病原体检查:培养、血抗原抗体、 PCR 、皮试、组织病理
举例 : 1 、皮肤病-外用激素-肺孢子虫肺炎 2 、左下肺少许肺炎可能-两肺广泛炎症 3 、青霉素过敏史-静滴头孢菌素中-患者很痛苦 4 、支气管异物 5 、纤支镜检查标本采样和送检项目
假性难治性肺炎的原因 2. 临床资料的分析不当 ①可靠-可疑 ②特异-非特异 ③重要-次要 ④局部-整体 ⑤信息之间关系
细菌培养结果分析时应考虑的因素 o 标本采集的部位 o 采样方法、保存和送检 o 培养和鉴定方法 o 细菌浓度 o 阳性的次数、重复性 o 培养和涂片的一致性 o 培养和血清学检查的一致性 o 正常定植菌 o 应用抗生素情况
举例; 1 、醉酒呕吐-误吸-厌氧菌 2 、高热咳嗽-肺炎-血培养表皮葡萄球菌 3 、两肺弥漫性阴影-关节肿痛
3 、临床信息的进一步处理不当 ( 1 )处理方法 重复问诊、体检和辅助检查 改变问诊对象、检查项目方法和指标 查询相关资料(门诊记录、出院小结、手术记录 、影像资料、检查或治疗记录、病理切片) 动态观察
3 、临床信息的进一步处理不当 (2) 处理结果 不真实:虚假、夸张、缩小 不完整:重局部轻整体 重主症轻伴发症 重目前轻过去 不系统:紊乱、矛盾
举例: 1 、肺活捡病理报告未见结核结节-抗酸染色 2 、肺活捡病理报告炎症-外院病理会诊肺癌
4 、临床信息的判断不当 1 、重要性 2 、可靠性 3 、特异性 4 、关联性
举例 1 、镶假牙-反复肺炎 2 、皮肤损害-肺炎病原体 3 、入院前用过阿奇霉素-入院时有皮疹- 休克-当天又用阿奇霉素-又发皮疹
5. 误诊漏诊引起误治漏治 ①病原体判断不当 ②病理解剖诊断有误 ③诱因和易感因素未发现或未重视 ④ 未发现或未关注并发症、伴发症、夹杂症 假性难治性肺炎的原因
举例: 肺泡细胞癌 / 肺恶性淋巴瘤误诊为肺炎 SARS 按支原体感染治疗 结核性脓胸按化脓性胸膜炎治疗 肺炎并发休克、呼衰未处理并发症
6. 病情分析判断不当 ①原发 — 继发 ②主要矛盾 — 次要矛盾 ③轻 — 重 ④激进 — 缓进 ⑤医源性 — 病源性 ⑥致病性 — 抵抗力 假性难治性肺炎的原因
举例: 1 、营养不良-反复肺炎 2 、肺结核抗痨治疗无效-红斑狼疮激素治 疗中 3 、吞咽障碍-反复肺炎 4 、肺炎-青霉素-喉水肿 5 、驼背-妊娠 8 个月-肺炎 6 、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征气管切开- 痰培养有菌
7. 处理不当 ①治疗措施及其安排不当 : 如未解除痰壅堵、未清除局部病灶 、未改善营养、未处理误吸或胃反流 ②治疗目标及其安排不当:病因、对症、支持、并发症、 伴发症、康复 ③ 预期治疗结果估计不当:如慢阻肺伴慢性呼衰患者合并肺 炎 ④ 治疗矛盾和风险及其规避不当:如肾功能不全者应用氨基 糖甙类抗生素 假性难治性肺炎的原因
7. 处理不当 ⑤制定方案不当:如药物选择和联合、剂量、给药 途径、给药间隔、疗程 ⑥执行方案不当:如输液速度 ⑦监护方案不当:如不监护不良反应或不重视监护 结果
举例: 1 、肺炎合并脓胸-口服左氧 2 、慢阻肺感染合并气胸和呼衰-气管插管 3 、结核性脓胸留置胸腔导管 4 、营养不良肺炎 5 、老年肺炎-奈替米星
抗生素选择不当 举例 ① 抗菌谱不覆盖的抗生素 ②细菌耐药的抗生素 ③肺组织亲和力低的抗生素 ④副反应大的抗生素 ⑤该联合用药时未联合用药 ⑥该重拳猛击时未猛击
提高处理假性和混合性难治性肺炎的能力 1. 全面、正确、系统的收集、分析和处理临床资料 2. 避免漏诊和误诊 3 、正确分析病情 4. 培养临床思维和临床决策能力 5. 丰富医药知识 6. 积累临床经验 7. 提高职业道德和职业素养
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