急性胸痛诊治规范 - 《 “ 胸痛 中心 ” 建设暨 “ 急性胸痛 ” 诊治规范中国 专家共识 》 江西吉安市中心人民医院 刘传垠

1 、概述 2 、急性胸痛诊治现状 3 、 “ 胸痛中心 ” 介绍 4 、急性胸痛诊治规范流程  ACS 的诊治流程  非 ACS 的诊治流程  对心脏无创检查的应用建议

( 非创伤性 ) 急性胸痛 (chest pain) 指原发于胸部或 由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。 以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十 分常见。在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，这类 患者约占 5-10% 。 胸痛的原因多样，涉及到多个器官系统，其程度不 一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。 概述

胸痛常见病因 1 、胸壁的病变 2 、胸腔脏器疾病 3 、其他原因 (1) 皮肤及皮下组织病变： (1) 皮肤及皮下组织病变：急性 皮炎、带状疱疹、皮下蜂窝织 炎、硬皮病 (2) 神经系统病变： (2) 神经系统病变：肋间神经 炎、肋间神经炎肿瘤、肋间神 经炎根炎、胸段脊 髓压迫症 (3) 肌肉病变： (3) 肌肉病变：外伤、肌炎及皮 肌炎、流行性胸痛 (4) 骨骼及关节病变： (4) 骨骼及关节病变：类风湿 性脊椎炎、肋骨骨折、急性白 血病、多发骨髓瘤 (1) 心血管系统疾病： (1) 心血管系统疾病：心绞痛、急性 心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、 肺梗 死、 主动脉夹层、心 脏神经官能征 (2) 呼吸系统疾病： (2) 呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿 瘤、自发性气胸、肺炎、原发性肺 癌 (3) 食管疾病： (3) 食管疾病：食管炎、食管裂孔疝、 食道癌 (4) 胸腔疾病 (4) 胸腔疾病 (5) 纵隔疾病： (5) 纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤、 纵隔气肿 过度换气综合征、隔下脓 肿、肝脓肿、脾梗死、痛 风、等

以胸痛为首发表现的致命性疾病包括：  急性冠脉综合征（ ACS ）  急性肺栓塞（ PE ）  主动脉夹层  张力性气胸  心包压塞 它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；而早期 快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。 其中， ACS 发病率高，致死致残率高，是急性胸痛患者需要 鉴别诊断的主要疾病。 概述

胸痛诊治缺乏规范流程 治疗不足现象严重  许多医生不能将急性胸痛迅速准确甄别，延误了救治时间， 甚至造成严重后果。  STEMI 患者再灌注治疗率低：只有 30% 接受了再灌注治疗， 其中直接 PCI 16.3%  D2N 时间平均 分钟  D2B 时间平均 132 分钟 治疗过度现象普遍存在  近 60% 的低危 ACS 患者接受了介入治疗，而 2/3 的高危病人 未接受介入治疗 规范胸痛诊治，简化和优化胸痛的诊治流程很有必要 我国胸痛诊治现状

关于 “ 胸痛中心 ” “ 胸痛中心 (CPC)” 是为降低 AMI 死亡率而提出的一个概念。 通过多学科合作，包括急救医疗系统（ EMS ）、急诊科、心内科、 影像学科、心胸外科、消化内科、呼吸内科等相关学科，提供快 速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行 有效的分类治疗。 目的在于提高早期诊断和治疗 ACS 的能力，降低或避免心肌梗死 的发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，减少误诊和漏诊及过 度治疗，改善患者的临床预后。

1981 年，全球第一家 “ 胸痛中心 ” 在美国巴尔地摩 St.ANGLE 医 院建立，现已发展到 5000 多家。目前全球多个国家在医院内设 立有 “ 胸痛中心 ” 。 与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案，为 胸痛患者提供更快、更准确的评估，并大大减少了医疗费用。 2001 年 3 月，北京同仁医院成立我国第一家 “ 急诊胸痛中心 ” ， 近年来 “ 胸痛中心 ” 相继在北京大学人民医院、河南、广东等地成 立。 2010 年 10 月，在第 21 届长城国际心脏病学会议上发布了我国 《 “ 胸痛中心 ” 建设暨 “ 急性胸痛 ” 诊治规范中国专家共识》 关于 “ 胸痛中心 ”

急性非创伤性胸痛诊治规范流程 第一步：评估病情和稳定生命体征 第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明 确诊断 ACS 者的处理 第三步：经上述检查，未发现明确病因、症状怀 疑为 ACS 者的进一步筛查

如患者存在危及生命的症状和体征（突发晕厥或呼吸困难，血 压 100 次 / 分，双肺啰音），立即建立静 脉通路和吸氧等，稳定生命体征。 10min 内完成第一份 ECG 及体查（重点查双上肢血压、颈静脉、 双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征） 了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血 压、糖尿病史） 尽快完善血常规、心肌标志物、肾功能、血气、床旁胸片和床 旁超声心动图检查 明确诊断为 ACS 者，按第二步处理；否则进入第三步 一、评估病情和稳定生命体征

二、明确诊断 ACS 者的处理 STEMI 的诊治  目标是尽可能降低再灌注治疗时间, 挽救生命, 改善预后  早期再灌注是 AMI 救治成功的关键,1 小时成功再灌注死 亡率 1.6%,6 小时死亡率 6% UA/NSTEMI 的诊治  关键是早期诊断, 准确危险分层, 早期识别高危病人, 按危 险分层给予不同的治疗方案

明确的 ACS 救治流程 胸痛或心前区不 适疑似 ACS 呼叫 EMS 或直 接急诊就诊 10 分钟完成 12 导联 ECG, 心肌标 志物检查；监测血压, 心率；吸 氧, 建立静脉通路；嚼服 ASP300mg, 明确 ACS 嚼服氯吡 格雷 300mg ST 抬高或新发 LBBB, 心肌标志物阳性, 确诊 STEMI ST 下移或 T 倒置, 持续胸痛, 肌 钙蛋白阳性或血流动力学异常, 确诊 UA/NSTEMI 收入院, 按 UA/NSTEMI 处理 不能做 PCI 医院 溶栓,Door to needle<30min 能做 PCI 医院, 且 D2B<90min, 直接行 PCI 胸痛 >5 分钟或 含 NTG1 片无 效 否 是 预计 D2B<90min, 首选能行 PCI 医 院, 否则就近选择医院 患者具高危特征 *, 胸痛发作 3 小时后就诊, 出血高危者, 预计转院 <90min 具有高危特征 *, 溶栓后即刻转院 PCI

STEMI 的高危特征 广泛 ST 段抬高 新发 LBBB 既往 MI 病史 心功能 Killip 分级 >2 级 下壁 MI 伴下列情况之一： ⑴ LVEF≤35% ；⑵ SBP 100 ；⑷前壁 ST 下移 ≥2mm ；⑸ V 4R ST 抬高 ≥1mm 前壁 MI 且至少 2 个导联 ST 抬高 ≥2mm

急性 STEMI 启动 PCI 路径 患者症状发作呼叫 EMS 含服 GTN 不 超过 2 片 EMS 行 ECG 检查怀疑 STEMI EMS 通知急诊科有 STEMI 患者，如有可能 传送，建立静脉通路，抽血 急诊室呼叫术者和导管 室工作人员 确认，急诊签字 导管室人员到达，在 30 分钟内准备 将患者直接转运 至导管室（转运 的患者） 运送病人至 导管室 导管室检查 / 签署 知情同意书 有无 PCI 指征开始 PCI 收入 CCU 患者到达 急诊科 10 分钟内完 成 ECG 确认是 STEMI ？ 请心内科会诊 路径 1 路径 2 路径 3 是 是 是 是 否 到急诊科 否 否

非 ACS 胸痛诊治流程 危及生命的胸痛（ HR>100,BP<90/60, 晕厥 或呼吸困难, 全身湿冷 ) 胸痛中心观察 6-8 小时 高血压, 撕裂 样痛, 血压不 对称 心脏超声, 主 动脉 CT 或 MRI 降压, 控制心 率, 入院, 介入 或手术 呼吸困难, 顽 固低氧血症, 低血压, 右心 负荷重, 晕厥 心脏超声, 肺 动脉 CT 或肺 灌注显像 抗凝血, 评估 溶栓指征, 收 入院 呼吸困难, 一 侧肺呼吸音 低或消失, 胸 片示气胸 胸腔闭式 引流 收入院 症状体征提 示心包填塞 超声心动图 示大量心包 积液 心包穿剌引 流, 收入院 带状疱疹 ; 肋间神经炎, 胸大肌纤维炎, 肋软骨 炎, 压缩性骨折 ; 胸膜 炎, 肺炎 ; 胃食管反流, 胆囊炎, 急性胰腺炎, 胃 出血穿孔, 食管癌 ; 惊 恐发作 相关科室会诊 转诊或出院 是 否

三、怀疑 ACS 的诊治 对就诊时 ECG 和肌钙蛋白正常胸痛患者，须重 复观察 6 小时后 ECG 或肌钙蛋白变化。如果患者 持续胸痛, 或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危， 建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。 如果复查心电图 ST-T 动态变化或肌钙蛋白升高 或血流动力学异常提示 UA/NSTEMI 。按照 UA/NSTEMI 处理。

三、怀疑 ACS 的诊治 如果患者就诊后间隔 6 小时或胸痛后 6-12 小时心 电图无 ST-T 动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示 患者近期发生 MI 或死亡风险为低危或中危。 危险分层可使用 “TIMI 评分 ” 或 “GRACE 评分 ” 如果经检查提示为非 ACS, 则按非 ACS 胸痛给予相 应处理

≥ 怀疑 ACS 患者的危险评估

2 、 全球急性冠脉事件注册（ GRACE ）评分包括下列 8 项指标： 年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、心电图 ST 段变化、心功能 Killip 分级、入院时心脏骤停、心肌标志物升高。

怀疑 ACS 患者的危险评估 “ TIMI 评分 ” 和 “GRACE 评分 ” 可用于评价没有确 诊 ACS 患者未来心血管事件危险度： 对高危者收入院治疗。 中危者建议行 UCG 、心脏负荷试验或冠脉 CTA 检查，并请心内科医生会诊。 低危者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可 出院后 72 小内行心脏负荷试验或冠脉 CTA 检查， 并门诊就诊。

怀疑 ACS 患者的救治流程 胸痛（未发现其他引起胸痛的病因）， 10 分钟 内完成 ECG 和心肌标志物检查 ECG 和心肌标志物正常， 可能 ACS 进入胸痛中心 观察到胸痛发作后 小时或入院后 6 小时，如胸痛 持续，缩短 ECG 和肌钙蛋白复查时间 没有复发胸痛，重复 ECG 和肌 钙蛋白检查阴性 ACS 中危患者出院前、低危患者出院后 72 小时内行心脏负荷试验或 CTA 负荷试验或 CTA 阴性 出院，提醒患者注意观察症状， 社区医生随访 30 天 再发胸痛，重新评估 复发缺血性胸痛伴 ECG 异常，或肌 钙蛋白阳性，确诊 ACS 负荷试验或 CTA 阳性 收入院按 UA/NSTEMI 处 理 负荷试验高 \ 中危 负荷试验 低危

对心脏无创检查的应用建议 心肌标志物：  首选肌钙蛋白，凡 > 正常上限第 99 百分位时提示心肌 损伤，注意动态观察 胸部 X 线：  气胸、胸膜炎的诊断，对肺梗死及主动脉夹层有提 示作用 超声心动图：  观察心脏结构、功能及室壁运动

对心脏无创检查的应用建议 无创心脏负荷试验：  指征：未明确 ACS 低危者胸痛发生 8-12 小时后，中 危者胸痛发生 2-3 天后  禁忌证：明确的 ACS ；不明原因胸痛伴血流动力学 障碍；有血流动力学障碍的心律失常；严重 AS 和 IHSS ；未控制症状的心衰；急性肺栓塞；急性心肌 炎或心包炎；急性主动脉夹层

对心脏无创检查的应用建议 多层螺旋 CT ：  冠脉 CTA ： 指征为没有明确冠心病史、肾功能正常、伴有下列任一 指标者：典型胸痛但 ECG 正常或不确定 ST-T 改变或运动 试验阴性，不典型胸痛伴心脏负荷试验阳性且低危， CABG 或 PCI 术后患者； 不建议 CTA 筛查者：肾功能不全、房颤、快速心律失常、 造影剂过敏、甲亢、已确诊冠心病  主动脉螺旋 CT ：用于高度怀疑主动脉夹层者  肺动脉螺旋 CT ：用于高度怀疑肺栓塞者

对心脏无创检查的应用建议 核素心肌显像：  用于不能明确 ACS 诊断的患者以及危险分层 核素肺灌注显像：  用于高度怀疑肺栓塞且肺动脉 CT 阴性患者的诊断

小 结 甄别 ACS 患者、早期识别其他致命性胸痛疾病，是 降低胸痛患者死亡率的一个关键策略。 心肌梗死救治的失败应该被视为一个过程和系统的 失败，解决的方法不是发明另一个新的溶栓药物或医疗 器械，而是比现有策略更有效的组织方法。 胸痛中心的建立，开启了为缺血性和非缺血性胸痛 患者设立不同临床路径的大门，从而提高临床医生对胸 痛诊断和鉴别诊断的能力，提高心肌梗死早期救治的能 力，促进多学科优势整合，合理利用医疗资源，对未来 有深远意义。

中国心血管病研究２０ 1 １年５月第９卷第５期Ｃ >