弥散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) 病理生理学系 Department of Pathophysiology 高远生

概念 (Concept) DIC 是在多种病因作用下凝血过 程强烈激活，广泛微血栓形成, 导 致凝血因子与血小板大量消耗，继 发纤溶功能增强，出现凝血功能障 碍并以出血为特征的临床综合征。

Common Causes of DIC 感染性疾病 : 细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、 流行性出血热 广泛组织损伤 : 大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、大手术、 器官移植 产科意外 : 胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒症、 流产术 恶性实质肿瘤 : 肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡萄 胎、绒毛膜上皮癌 急性白血病 : 急性早幼粒白血病 其他疾病 : 内毒素休克、严重出血或过敏性休克、大面积心 肌梗死、异型输血、巨大海棉状血管瘤、肾小球肾炎、 类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肾移植排斥反应

机体的凝血系统 Blood Clotting Mechanisms 内源性凝血系统 外源性凝血系统

血小板 磷脂 内源性凝血系统 (Intrinsic Pathway for Blood Clotting) 高分子激肽原 前激肽释放酶 纤维蛋白交联纤维蛋白凝块 ⅩaⅩa Ⅹ ⅫaⅫa Ⅻ ⅪaⅪa Ⅺ ⅨaⅨa Ⅸ Ca 2+ ⅧaⅧa Ⅷ 凝血酶原 凝血酶 凝血酶原激活物 Ⅴ ⅤaⅤa Ca 2+ 血管内皮损伤 接触胶原 Ca 2+ 纤维蛋白原 Ca 2+ ⅩⅢ a 血小板 ⅩⅢ

外源性凝血系统 (Extrinsic Pathway for Blood Clotting) 组织因子 Ⅹ 凝血酶原激活物 凝血酶原凝血酶 ⅦaⅦa Ⅶ ⅩaⅩa Ca 2+ 组织 损伤 Ca 2 + 血小板 磷脂 ⅤaⅤa Ca 2 + 纤维 蛋白原 纤维蛋白 交联纤维 蛋白凝块 ⅩⅢ a ⅩⅢ Ca 2+ ⅧaⅧa Ⅴ Ⅷ

抗凝血系统 Anticoagulation System 体液抗凝 （组织因子途径抑制 物，抗凝血酶Ⅲ, 蛋白 C 系统，纤 维蛋白溶解系统） 细胞抗凝（单核巨噬细胞，肝 细胞）

组织因子途径抑制物 Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI) Ca 2+,Xa Ⅶ,X 失活 内皮细胞 TFPI

抗凝血酶Ⅲ和肝素 Antithrombin Ⅲ & Heparin 去除凝血酶 抗凝血酶Ⅲ 去除 Ⅻ a, Ⅺ a, Ⅹ a, Ⅸ a 抗凝血酶Ⅲ 肝素 X100

蛋白 C 系统 Protein C System 凝血酶原 凝血酶 血栓调节蛋白 蛋白 S Ⅴ a, Ⅷ a 失活 蛋白 C 活化 内皮细胞表面 蛋白 C

受损组织，内皮细胞 纤溶酶纤溶酶原 纤维 蛋白 ( 原 ) 纤维蛋白 降解产物 激肽释放酶 尿激酶原尿激酶 组织纤溶酶原激活物 纤溶酶原 激活物 抑制物 抑制作用 : 纤维蛋白溶解 (Fibrinolysis) 抑制血小板聚集 水解Ⅴ, Ⅷ, Ⅻ，凝血酶原 ⅫaⅫa 前激肽释放酶

纤溶酶 (Plasmin) 具有广泛的丝氨酸水解 酶活性，能水解凝血终产物纤维蛋白 (fibrin) 生成可溶性的纤维蛋白降解产物， 也能水解纤维蛋白原 (fibrinogen) 和其他 多种凝血因子、血浆蛋白与组织蛋白。 纤维蛋白降解产物 （ Fibrin Degradation Products, FDP ）

血小板在微血管损伤部位 adhesion 、 aggregation ，形 成血小板栓子 血小板膜内侧面的磷脂在活化中外翻, 是凝血因子 X 和凝 血酶原活化的反应场 血小板活化释放出纤维蛋白原、凝血因子 XIII, XI 和 ADP 等，促进凝血 血小板受胶原刺激可直接活化凝血因子Ⅺ，受 ADP 刺激 可直接活化Ⅻ 血小板释放的 5-HT 、 ADP 、组胺、阳离子蛋白等能损伤 内皮细胞，促进凝血过程 血小板在抗凝血中的作用 Effect of Platelets on Blood Coagulation

血管内皮细胞在凝血中的作用 Vascular Endothelial Cells & Blood Clotting 抗凝 抗血小板作用 (PGI 2, 一氧化氮， ADP) 抗凝作用 ( 组织因子途径抑制物, 血栓 调节蛋白，抗凝血酶Ⅲ, 肝素样分子 ) 纤溶作用 ( 组织纤溶酶原激活物 ) 促凝 分泌组织因子、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等 分泌血管性假血友病因子（ Von Willebrand factor, vWF ） 分泌纤溶酶原激活物抑制物

其它机体抗凝机制 Some Other Clot-inhibiting Mechanisms 单核巨噬细胞和肝细胞清除内毒素、免 疫复合物等促凝物质，清除激活的凝血 因子。 血流稀释、运走促凝物质和活化的凝血 因子。

问题： DIC 的概念 ? 主要的体液 抗凝因素 ?

体液抗凝 Humoral Anticoagulation 组织因子途径抑制物 抗凝血酶Ⅲ 蛋白 C 系统 纤维蛋白溶解系统

DIC 形成机制 大量组织 损伤 血管内皮 细胞损伤 血小板 聚集 凝血因子 与血小板 耗竭 纤维蛋白 溶解 纤维蛋白溶酶 激活 凝血因子 水解 纤维蛋白 降解产物 凝血酶 血小板聚集 纤维蛋白交联 广泛微血栓 出血 血管栓塞 微血管病 性溶血性 贫血 缺血组织 损伤 释放组织 因子 -

产科并发症 : 胎盘释放组织因子 急性早幼粒白血病 : 胞浆颗粒释放组织因子 癌细胞 : 一些癌细胞胞膜表达组织因子 感染性疾病 : 内毒素外毒素激活单核细胞 IL-6,TNF 内皮细胞组织因子表达 ↑ 组织损伤 : 脑、肺、胎盘等组织因子最丰富 引起大量组织因子释放的一些疾病 Causes of Release of Tissue Factor

严重感染和内毒素血症 强烈免疫反应生成过量抗原 - 抗体复 合物 持续广泛的组织缺血缺氧 严重酸中毒等 广泛血管内皮细胞损伤原因 Causes of Extensive Damage of Vascular Endothelial Cells

单核吞噬系统功能受损 肝功能障碍 ( 体内单核吞噬系统的主要脏器, 制 造凝血因子, 抗凝血酶Ⅲ, 蛋白 C, 蛋白 S) 血液高凝状态 ( 妊娠后期 : 凝血因子含量 ↑; 酸中 毒 : 肝素活性 ↓, 凝血因子活性 ↑, 血小板聚集性 ↑ ) 微循环障碍 ( 血液淤滞, 血小板聚集, 酸中毒 : 内皮 细胞损伤 ) 纤溶功能降低 ( 高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期， 体内的纤溶功能常明显降低 ) 影响 DIC 发生发展的因素 Predisposing Factors for DIC

问题： DIC 的形 成机制 ?

DIC 的功能代谢变化 Functional & Metabolic Changes of DIC 1. 出血 2. 器官功能障碍 3. 休克 4. 微血管病性溶血性贫血

凝血因子、血小板过度消耗 纤溶系统激活 ( 子宫，前列腺，肺富含纤 溶酶原激活物；应急，缺氧 → 内皮细胞 释放纤溶酶原激活物 ↑) 纤维蛋白降解产物 (FDP) 形成, 对凝血酶， 血小板聚集及纤维蛋白交联抑制 1. 出血 (Bleeding)

2. 器官功能障碍 Organ Disorders 华 - 佛综合征 (Waterhouse- Friderichsen syndrome) 微血栓导致 肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质 功能障碍。 席 - 汉综合征 (Sheehan syndrome) 微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障 碍。

3. 休克（ Shock ） 缺血, 缺氧 酸中毒 回心 血量 微栓塞 心肌功能 障碍 凝血 激活补体 及激肽 系统 血管扩张 毛细血管 通透性 血粘度 血液流 动阻力 出血 器官功能 障碍

4. 微血管病性溶血性贫血 Microangiopathic Hemolytic Anemia 裂体细胞 (schistocyte) 在慢性 DIC 和有些亚急性 DIC 外 周血涂片可发现新月形、盔甲形、 星形、三角形等变形红细胞，被称 为裂体细胞（ schistocyte ）。裂体 细胞变形能力显著降低，脆性增高， 容易破裂，发生溶血。 因微血管发生病理变化而导致红 细胞破裂引起的贫血，称为微血管 病性溶血性贫血。外周血涂片中发 现较多 schistocyte （超过红细胞数 2% ），是诊断 DIC 的重要参考指标。

问题： 华 - 佛综合征、席汉 综合征 ? 微血管病性溶血性 贫血 ?

高凝期 : 凝血酶增多，微血栓形成。 消耗性低凝期 : 凝血因子、血小板消 耗，纤溶系统激活，出血。 继发性纤溶期 : 纤溶酶增多， 纤维蛋白 降解产物 ( FDP) 形成。 DIC 的分期及其特点（ Stages of DIC and Their Characteristics ）

根据 DIC 发生快慢 : 1. 急性型 2. 慢性型 3. 亚急型 根据代偿情况： 1. 失代偿型 2. 代偿型 3. 过度代偿型 DIC 分型（ Types of DIC ）

各型 DIC 的特征 Characteristics of Different DIC Types 急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以 休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。 多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植 排斥反应等。 慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现 不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障 碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。 亚急性型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症 扩散、死胎滞留等，

失代偿型： 凝血因子和血小板消耗占优势，数 量减少；临床表现：出血、休克；多见于急性型 DIC 。 代偿型： 凝血因子和血小板的生成和消耗基本 平衡，临床表现不明显或轻微；多见于轻度 DIC 。 过度代偿型： 凝血因子和血小板生成超过消耗； 临床表现不明显；多见于慢性或恢复期 DIC 。 各型 DIC 的特征 Characteristics of Different DIC Types

Platelet count: Markedly decreased Prothrombin time: Increased Activated partial thromboplastin time: Increased Fibrin degradation products: Markedly increased Fibrinogen: Normal or decreased Antithrombin III: Markedly decreased Protein C: Markedly decreased Laboratory Findings in DIC

问题： DIC 的分期与特点 ? DIC 的分型 ?

A 56-year-old man was admitted to the emergency department after a car accident. He had several bone fractures, a cerebral contusion, and hemodynamic instability caused by a ruptured spleen. Emergency splenectomy and aggressive administration of fluids restored hemodynamic stability, and the patient was transferred to the intensive care unit (ICU). A few hours later, profuse extravasation was noted from the abdominal drains, endotracheal tube, and puncture sites of all intravascular lines. Clinical Case

Laboratory tests showed a rapidly falling hemoglobin level and a platelet count of 25,000/µL (normal>150,000/µL). The activated partial thromboplastin time (aPTT) was 44 sec (normal, <28), prothrombin time (PT) was 29 sec (normal, <12.5). The level of fibrinogen degradation products was g/L (normal, <40) and the plasma antithrombin III level was 28% (normal, ). Clinical Case

Based on these findings, the diagnosis was DIC secondary to severe trauma. Surgical exploration revealed diffuse oozing of blood at the site of the operation, but only partial surgical hemostasis could be achieved. The patient was given supportive treatment with large infusions of fresh plasma and platelet concentrates. The bleeding stopped 48 hours later. Coagulation parameters eventually returned to normal and the subsequent clinical course was uneventful. Clinical Case

DIC 治疗的病理生理基础 Pathophysiological Basis of DIC Treatment 1. 积极防治原发病 2. 早期发现、及时治疗 保护重要脏器功能 抗凝治疗 补充凝血物质 适当的抗纤溶治疗

Vocabulary disseminated intravascular coagulation (DIC; 弥散性血管内凝血 ) prothrombin ( 凝血酶原 ), thrombin ( 凝血酶 ) fibrinogen ( 纤维蛋白原 ) ， fibrin ( 纤维蛋白 ) ， tissue factor pathway inhibitor ( 组织因子途 径抑制物 ) protein C system ( 蛋白 C 系统 ) thrombinmodulin ( 血栓调节蛋白 ) antithrombin Ⅲ ( 抗凝血酶Ⅲ )

Vocabulary tissue plasminogen activator (t-PA ；组织纤 溶酶原激活物 ) plasminogen ( 纤溶酶原 ) ， plasmin ( 纤溶酶 ), fibrinolysis ( 纤维蛋白溶解 ) fibrin degradation products(FDP, 纤维蛋白 降解产物 ) Waterhouse syndrome ( 华 - 佛综合征 ) Sheehan syndrome ( 席 - 汉综合征 ) microangiopathic hemolytic anemia ( 微血 管病性溶血性贫血 ) schistocyte ( 裂体细胞 )

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