“ 十五 ” 国家级规划教材 新世纪全国高等中医院校规划教材 中 医 妇 科 学 各 论 主讲人 李朝平

苏 ×× ，女， 29 岁，已婚。初诊： 1974 年 10 月 28 日。 主诉：产后一年半月经未潮。 现病史：患者于 1972 年 5 月 26 日，妊娠足月分娩。产前 10 多天发生子痫，抽搐 2 次，产时神志不清，产后因大出血（休 克）而致贫血。产后 10 天即无乳汁，无法哺乳，以后逐渐出现 头发、腋毛、阴毛脱落。倦怠无力，气短，腰痠，纳差，性欲 减退，血压也偏低（血压 100/60mmHg ）。 妇查：外阴经产型，阴道前壁膨出，阴道皱壁小而光，穹 窿空，宫颈小、圆，子宫前倾、萎缩，质硬活动，无压痛，附 件（ - ），激素水平轻度 — 中度低落。 舌淡，脉沉细无力。

闭 经

 目的要求：  掌握：闭经的定义及诊断、辨证论治。  熟悉：闭经的病因病机与鉴别诊断。

定 义定 义  原发性闭经： 女子年逾 16 周岁，无月经来潮。  继发性闭经： 月经周期建立后，在正常绝经年龄前，月经停止来潮 6 个月以上者；或月经稀发者，按其自身原来月经周期计算， 停经 3 个周期以上者。

《素问．阴阳别论》：最早记载 “ 二阳之病发心脾， 有不得隐曲，女子不月。 ” 第一首妇科处方 “ 四乌贼骨一藘茹丸 ” 即为 “ 血枯 ” 经闭而设。 《金匮要略》概其原因为 “ 因虚、积冷、结气 ” ， 《医学入门》把闭经分为 “ 血枯 ” 、 “ 血滞 ” 两大类。 历史沿革

 《景岳全书 · 妇人规》： 以 “ 血枯 ” 、 “ 血隔 ” 论治。 “ 欲其不枯，无如养营，欲以通之，无如充之，但 使雪消则春水自来，血盈则经脉自至，源泉混混，有 孰能阻之者 ?”  现代中医妇科 对闭经的诊断、分类和疗效标准与传 统认识有很大不同。目前规范的报道多参照西医妇科 对生殖轴的认识及对闭经的疾病分类和疗效标准。

附 : 西医学教材的定义 （面向 21 世纪课程教材） 原发性闭经： 年龄超过 16 岁 ( 有地域性差异 ) ， 第二性征已发育，或年龄超过 14 岁，第二性征尚未 发育，且无月经来潮者。 继发性闭经： 以往曾建立正常月经，但此后因 某种病理性原因而月经停止 6 个月以上，或按其自 身原来月经周期计算，停经 3 个周期以上。

生理性闭经不作病论 * 妊娠期 * 哺乳期 * 进入更年期后 * 少女初潮后 2 年内，偶尔停闭不行， 无其它不适者。

病理性闭经 器质性病变 —— 先天性生殖器官发育不全或缺如（无卵巢、无子宫）处女 膜闭锁；后天损伤：如盆腔放疗、子宫切除、双侧卵巢切除、内 膜损伤、宫颈 / 宫腔粘连、卵巢早衰、席汉氏病、垂体肿瘤等。 下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴功能异常 —— 特发性闭经、精神性闭经、运动性闭经、多囊卵巢综合征、 闭经溢乳综合征等。

原发性闭经 主要见于：无子宫，始基子宫，特纳氏综合征等。 处女膜闭 锁 经血储留 先天无子宫

特纳氏综合征 —— 因性染色体异常引 起，缺少一个 X 染色 体或其分化不完全。 表现为卵巢不发育，原发性闭 经及第二性征发育不良。患者 身材矮小，常有蹼颈、盾胸、 后发际低、肘外翻、腭高耳低、 鱼样嘴等临床特征，可伴主动 脉缩窄及肾、骨骼畸形。

继发性闭经 主要见于： 阿谢曼氏综合征 席汉氏综合征 闭经 — 溢乳综合征 卵巢早衰 多囊卵巢综合征 生殖道结核 精神心理因素引起的中枢神经及丘脑下部功能失常等。 属功能性闭经者，可参本篇辨证治疗。 是子宫性闭经中最常见的原 因。因人工流产刮宫过度或 产后、流产后出血刮宫损伤 引起。 因产后大出血休克，使垂体缺 血坏死，促性腺激素分泌细胞 坏死，出现闭经、无乳、性欲 减退、毛发脱落等症状，第二 性征衰退，生殖器官萎缩，还 可有基础代谢率降低症状。 催乳素升高引起，主要表现为 闭经和异常的乳汁分泌 40 岁前绝经者称之。

下丘脑性闭经 : 垂体性闭经 : 卵巢性闭经 : 子宫性闭经 : 其他内分泌功能异常 : 最常见，占 55% 。功能 性为主。如紧张应激、 体重、气温骤降、营养 缺乏、药物等。 垂体梗死、垂体肿瘤 、空蝶鞍综合征等腺 垂体器质性病变或功 能失调等。 占 20% 。卵巢早衰、卵 巢切除或组织破坏、多 囊卵巢综合征等 子宫内膜损伤或粘连综 合征、子宫内膜炎宫腔 放射治疗后等 甲状腺、肾上腺、胰腺 等功能紊乱。如甲状腺 功能减退或亢进、肾上 腺功能亢进等。

病 因 病 机病 因 病 机 冲任气血失调 虚 — 精血不足 血海亏虚 无血可下 冲任不通 — 实 胞脉受阻 血不得下

一、病因病机 气血亏虚，冲任不充 肾气亏虚，冲任失养 阴虚血燥，血海涸竭 气滞血瘀，瘀阻冲任 痰湿阻滞，壅塞冲任 冲任亏败 源断其流 邪阻冲任 经血不通

诊断要点 病史 原发性闭经 继发性闭经 早绝经者 生长发育过程，幼年时健康 情况，曾否患过某些严重急、 慢性疾病 ( 如结核 ) ，同胞姊妹 及母亲的初潮年龄等 。 应询问末次月经时间，停经前 的月经情况、有无精神刺激或 生活环境改变等诱因，是否服 过避孕药 停经后有无自觉症状、诊治 经过，是否接受过激素类药 物治疗和治疗后情况。 过去健康状况、营养状况， 其他疾病病史 ( 如肾上腺、甲 状腺、结核等 ) 。 有无近期分娩、流产、刮宫、 产后大出血史、哺乳史、不 孕史、月经不调史等。 月经初潮年龄、停经前 月经情况、有无诱因 ( 如 放疗、卵巢切除等 ) 及家 族史、诊治经过等。

症 状： “ 定义 ” ；排除生理性闭经。 妇科检查：内外生殖器的形态、发育情况。 辅助检查： B 超、 CT 、 MRI 、子宫造影及性激素检 查等。（对女子 14 岁后，第二性征尚未 发育、月经仍未初潮者，应予检查）。

特殊检查： 子宫功能检查： 卵巢功能检查： 垂体功能检查： 其他： 雌、孕激素试验，内膜 活检、宫腔镜、子宫造 影； 基础体温、阴道细胞、宫颈 粘液、激素测定，内膜活检； 激素测定，垂体兴奋试 验， 蝶鞍 CT 或 MRI ； 染色体、甲状腺 功能、 17- 羟、 17- 酮、 B 超。

子宫性 （ I 区） 先天性子宫缺陷、内膜损伤、炎 症、宫腔放疗、子宫切除 雌、孕激素试验无出血 ， 卵巢性 （Ⅱ区） 卵巢发育不全、缺如、早衰、双 侧切除、放疗、卵巢肿瘤 E 2 、 P ↓ FSH 、 LH ↑ 垂体性 （Ⅲ区） 垂体功能失调、席汉氏病、 垂体肿瘤 FSH 、 LH 、 E 2 ↓ ，垂体 兴奋试验阴性，或 PRL ↑ 下丘脑性 （Ⅳ区） 特发性、精神性、运动性、体重 下降、 PCOS 、闭经 - 溢乳 LH/FSH>2~3/1 T ↑ 或 PRL ↑ 其他 甲状腺功能减退、亢进，肾上腺 皮质功能异常、肿瘤，糖尿病， 某些药物的影响 （补充）闭经的病因和分类

鉴 别 诊 断鉴 别 诊 断 避年 暗经 月经稀发者妊娠

辨 证 论 治辨 证 论 治 辨证：根据病因、证候表现、病程分虚实。 治疗： 虚证 —— 补而通之 实证 —— 泻而通之 补肾、健脾、养血 等滋养冲任。 活血、理气、化痰 等疏通冲任。 注意：闭经者虚多实少，忌盲目破血 通经。寓攻于补，寓补于攻。

1. 气血亏虚 妇科证候：月经后期、稀发、量少色淡而渐闭。 全身证候：气血亏虚证候。 治 法：补中益气，养血调经。 方 药：人参养荣汤。 四君子汤 + 黄芪 陈皮 桂心 熟地 当归 白芍 五味子 远志 若见营阴暗耗，心火偏亢，兼见心悸失眠，多梦。宜养 心阴和血脉，方用柏子仁丸 ( 《妇人大全良方》 ) 。 柏子仁 熟地 泽兰 牛膝 卷柏 续断

2. 肾气亏损 妇科证候：逾期未潮，或月经后期、稀发、量少而渐闭。 全身证候：肝肾虚损证候。 治法：补益肝肾，养血通经。 方药：加减苁蓉菟丝子丸加淫羊藿、紫河车。 熟地 肉苁蓉 覆盆子 枸杞子 当归 桑寄生 菟丝子 艾叶

3. 阴虚血燥 妇科证候：月经由量少渐闭。 全身证候：阴虚内热证候。 治 法：滋阴润燥，益精通经。 方 药：加减一阴煎加山药。 生地 熟地 白芍 麦冬 知母 地骨皮 炙甘草

4. 气滞血瘀 妇科证候：月经闭止。 全身证候：气滞血瘀证候。 治 法：活血理气，祛瘀通经。 方 药：血府逐瘀汤。 小腹冷痛较剧 ── 加艾叶、小茴、姜黄 四肢不温 ── 加制附子、仙灵脾 当归 川芎 赤芍 生地 桃仁 红花 柴胡 枳壳 桔梗 牛膝 甘草

5. 痰湿阻滞 妇科证候：月经后期、稀发、量少而渐闭。 全身证候：痰湿证候。 治 法：健脾除湿，化痰通经。 方 药：四君子汤 ( 《太平惠民和剂局方》 ) 合苍附导 痰丸加当归、川芎。 丹溪治湿痰方： 苍术 法夏 白术 茯苓 滑 石 香附 当归 川芎 茯苓 法半夏 陈皮 甘草 胆南星 苍术 香附 枳壳 生姜 神曲

 其他治疗  中药人工周期  “ 三补一攻 ”  西医治疗 孕激素 雌 - 孕激素 克罗米芬 HCG 溴隐停 手术治疗  转归预后  预防及调护

结语  闭经有原发、继发之分。  其病因病机有虚实二因，虚者精血不足，血海空虚， 无血可下；冲任胞脉被阻，经血不得下行。  诊断应排除生理性闭经。并结合妇科检查、辅助检查 以明确病变部位。  临证治疗，虚者补而通之，实者泻而通之。  因全身疾病而致经闭者，应先治其病，病愈则经自调。