伤寒学 长春中医药大学伤寒教研室 2006 年 2 月

（三）寒热错杂痞证 1. 半夏泻心汤证 【原文】伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱， 而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此 虽以下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而 解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤 主之。但满不痛者，此为痞，柴胡不中与之宜半 夏泻心汤。 （ 149 ）

伤寒五六日 呕 发热 柴胡汤证 误下 柴胡证仍在 心下满而硬痛 但满不痛 与柴胡汤战汗而解 结胸热实大陷胸汤 痞 肠鸣下利 寒热错杂中焦 脾胃升降失常 和中降逆消痞 半夏泻心汤半夏泻心汤 呕

辛开苦降， 寒温并用， 攻补兼施 半夏 干姜 黄芩 和胃降逆 温中散寒 黄连 苦寒清热和胃 人参 大枣 甘草 益气和胃

此煎服法较特殊，意在使药性和 不偏不烈而利于和解， 因此 ，只出现在柴胡剂与半夏， 生姜、甘草泻心汤等和剂之中。 煎药法：煮后去滓再煎， 取其寒热补泻之性混合， 以除阴阳失调之痞证。

2. 生姜泻心汤证 【原文】伤寒汗出解之后，胃中不和， 心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹 中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。 （ 157 ）

心下痞硬：邪热与无形之气结于心下， 脾胃升降失常，气机痞塞较重 干噫食臭：脾胃虚弱，升降失职， 水谷不化，清浊相干， 气逆于上。 腹中雷鸣下利：脾胃不和， 运化失职， 水饮 内停，下迫于肠。 【证候】

【治法】和胃降逆，散水消痞 【方药】生姜泻心汤 半夏 泻心汤 干姜生姜 …减……减… 和胃降逆，宣散水饮 【病机】寒热错杂中焦，脾胃升降失常， 兼水饮食滞

3. 甘草泻心汤证 【原文】伤寒中风，医反下之，其人下利日数 十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干 呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下 之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气 上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之。 （ 158 ）

下利日数十行 腹中雷鸣 心下痞鞕而满 干呕心烦不得安 【病机】寒热错杂中焦，脾胃升降失常，脾胃虚弱较甚 谷不化脾胃气虚腐熟运化失职 浊阴不降，虚气上逆 【治法】和胃补中，消痞止利 【方药】甘草泻心汤 加重加重 甘温补中健脾和胃 【证候】 半夏 泻心汤 炙甘草

类型类型 汤 证汤 证病 机病 机主 证辨证要点治 法治 法备 注备 注原文原文 寒热错杂痞寒热错杂痞 半夏 泻心 汤证 寒热错 杂脾胃 不和升 降失常 心下痞满，呕 而肠鸣，下利 痞满呕利辛开苦降 和中消痞 降逆止呕 以半 夏为 君药 149 生姜 泻心 汤证 寒热错 杂脾胃 虚弱水 食不化 心下痞硬，干 噫食臭，胁下 有水气，腹中 雷鸣，下利 干噫食臭， 胁下有水气， 水泻阵作 和胃降逆 散水消痞 以生 姜为 君药 157 甘草 泻心 汤证 寒热错 杂脾胃 虚甚客 气上逆 心下痞硬而满， 下利日数十行， 谷不化，腹中 雷鸣，干呕， 心烦不安 痞利俱甚， 心烦不安， 虚象较著 和胃补中 消痞止利 以炙 甘草 为君 药 158 三泻心汤证证治鉴别表

一、小柴胡汤证 【病机】邪犯少阳，枢机不利，正邪交争，脾胃失和， 胆火上炎。 【原文】伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿 不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中 痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有 微热，或咳者，小柴胡汤主之。（ 96 ） 第二节 少阳病本证

证候： 口苦，咽干，目眩 —— 邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎。 口苦，咽干，目眩 —— 邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎。 往来寒热 —— 正胜则热，邪胜则寒，邪正交争，互有胜负。 往来寒热 —— 正胜则热，邪胜则寒，邪正交争，互有胜负。 主 胸胁苦满 —— 邪犯少阳，经气不利。 喜呕，不欲食 —— 胆热犯胃，胃气不降。 喜呕，不欲食 —— 胆热犯胃，胃气不降。 症 嘿嘿 —— 火郁不发，上犯心神。 脉弦细 —— 胆火上炎，枢机不利 脉弦细 —— 胆火上炎，枢机不利

胸中烦而不呕 —— 热郁于胸，未犯于胃 。 胸中烦而不呕 —— 热郁于胸，未犯于胃 。 或 渴 —— 邪热伤津。 腹中痛 —— 胆热犯脾，脾气壅滞。 腹中痛 —— 胆热犯脾，脾气壅滞。 然 胁下痞硬 —— 邪犯少阳，经气不利。 心下悸 —— 水气上凌。 心下悸 —— 水气上凌。 症 小便不利 —— 水气内停，膀胱气化不利。 不渴，身有微热 —— 里热不甚，表邪未解 。 不渴，身有微热 —— 里热不甚，表邪未解 。 咳 —— 水气犯肺，肺气不利。 咳 —— 水气犯肺，肺气不利。

【治法】和解少阳，调达枢机 【方药】小柴胡汤 柴胡：味苦微寒，气质轻清，疏解少阳 黄芩：苦寒，气味较重，清泄邪热 人参 大枣 甘草 半夏 生姜 外透内泄 调胃和气，降逆止呕 益气和中，扶正祛邪 辛开苦降 寒温并用 攻补兼施 一、小柴胡汤证

煎服法：本方采用去滓再煎之法（先以七味，水煎取 六升，去滓，再煎取三升），取其气味醇和，且有 和解少阳枢机之功。此为《伤寒论》和剂的特有煎 药法。 转归：服柴胡汤已，渴者属阳明 —— 口渴引饮，此阳 明燥热之象，当以治阳明之法治之。

二、小柴胡汤的灵活运用（一） 【原文】伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而 渴者，小柴胡汤主之。 （ 99 ） 【解析】三阳合病，治从少阳，和解为主。 身热恶风 太阳表证 太阳表证 颈项强 三阳合病， 胁下满 —— 少阳半表半里证 小柴胡汤主之。 手足温而渴 —— 阳明里证

（二） 【原文】伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先于小建中 汤；不瘥者，小柴胡汤主之。（ 100 ） 【解析】 少阳兼里虚寒证，应先补后和。 阳脉涩 — 浮取脉涩。为气血不足，中焦本虚。 少阳兼太阴里虚寒。 少阳兼太阴里虚寒。 阴脉弦 —— 沉取脉弦。为邪犯少阳，肝胆气旺。 腹中急痛 —— 中焦脾胃虚寒，气血不足，肝气横犯脾土。

小建中汤 故治疗先用小建中汤调和气血，建中止痛， 以治里虚。腹痛止而少阳病未解 小柴胡汤 者，再与小柴胡汤和解少阳。

（三） 【原文】伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡 柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸 而振，却复发热汗出而解。（ 101 ） 【解析】 提出使用小柴胡汤的关键是抓住病机。 【解析】 提出使用小柴胡汤的关键是抓住病机。 一证 一证 是指少阳病主证中一两个或一部分症状 是指少阳病主证中一两个或一部分症状 往来寒热嘿嘿不欲饮食 胸胁苦满 心烦喜呕口苦 咽干目眩 脉弦细 一证

运用小柴胡汤，关键要善于抓住少阳枢机不利， 胆火上炎的病机，而不必苛求症状悉具。  凡柴胡汤病证，皆得和解，不可攻下，误下必伤正， 若病证不变，复与柴胡汤，正气得药力相助，奋起抗邪， 可出现振振恶寒，蒸蒸发热，继而汗出病解之象，此即 后世所称之战汗. 战汗是一个正邪剧烈交争的过程，有时可见汗出肤冷， 六脉沉伏，故当与脱证鉴别。 战汗是一个正邪剧烈交争的过程，有时可见汗出肤冷， 六脉沉伏，故当与脱证鉴别。

【解析】本条论述阳明病柴胡证未去的治法。 发潮热 — 热入阳明之征。 发潮热 — 热入阳明之征。 少阳、 大便溏 — 虽有阳明之征，但腑实未成. 阳明同病 小便自可 —— 津液未伤。 小便自可 —— 津液未伤。 胸胁满不去 —— 热郁少阳，经气不利。 胸胁满不去 —— 热郁少阳，经气不利。 （四） 【原文】阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者， 与小柴胡汤. （ 229 ） 少阳为主证, 腑实未成 与小柴胡汤

（五） 【原文】 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可 与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而 解。（ 230 ） 【解析】少阳阳明同病，治从少阳。 阳明腑实未成 阳明病，发潮热而大便溏，小便自可，是阳明腑实未成； 阳明病证不急不重 阳明病不大便而又见舌上白苔者，是阳明病证不急不重。 小柴胡汤 此病少阳为急，当以小柴胡汤主治 。

上焦得通：上焦宣通，气机得畅 — 胁下硬满可去 三焦畅达 上焦得通：上焦宣通，气机得畅 — 胁下硬满可去 三焦畅达 服 气机无阻 柴 胡 津液得下：肺气清肃，津液得下 — 大便自调 遂周身濈 汤 后 然汗出而 胃气因和：中焦和顺，胃气得降 —— 呕逆可除 病解 胃气因和：中焦和顺，胃气得降 —— 呕逆可除 病解