咯 血 （ Hemoptysis ）

咯血（ hemoptysis ） 是指喉及喉一下呼吸道 任何部位的出血，经口排 出者 喉 定 义

1. 口腔与鼻咽部 2. 呕血 喉 咯血与其它部位出血的鉴别

咯血 呕血 病因 肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎 出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑，暗红 血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液 反应 碱性 酸性 黑便 没有 有 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 咯血与呕血的鉴别

支气管疾病： 支气管扩张症 病因与发病机制

支 气 管 肺 癌支 气 管 肺 癌

肺结核 肺部疾病：

肺 炎

二尖瓣狭窄 心血管疾病：

血小板减少性紫癜 白血病 血友病 再生障碍性贫血 血液病：

支 气 管 疾 病支 气 管 疾 病 1. 损伤支气管黏膜 2. 病灶处毛细血管 通透性增高 3. 黏膜下血管破裂 发 病 机 制发 病 机 制

1. 毛细血管通 透性增高 2. 小血管破裂 3. 小动脉瘤破裂 4. 动静脉瘘破裂 肺 部 疾 病

1. 肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血 管破裂 2. 支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 心 血 管 疾 病心 血 管 疾 病

小量咯血：每日咯血量在 50ml 以内 中量咯血：每日咯血量在 ml 大量咯血：＞ 100ml 为大咯血 咯 血 量 的 估 计咯 血 量 的 估 计

1. 鲜红色：肺结核、支气管扩张症 肺脓肿 2. 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 3. 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 咯 血 的 颜 色咯 血 的 颜 色

咯 血 的 颜 色咯 血 的 颜 色 4. 砖红色胶冻样血痰： 肺炎克雷伯杆菌肺炎 5. 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 6. 脓血痰：金黄色葡萄球菌

1. 发热 2. 胸痛 3. 呛咳 4. 脓痰 5. 皮肤粘膜出血 6. 黄疸 伴 随 症 状伴 随 症 状

 咯出的还是呕出的  咯血量  血的颜色  咳痰、痰量及其性状与嗅味  伴随症状 问 诊 要 点问 诊 要 点

思 考 题 I. 怎样鉴别咯血与呕血？ II. 咯血的问诊要点？ III. 咯血的常见病因 ?

咯血的治疗 咯血的急诊治疗重点在于及时 制止出血，保持呼吸道通畅，防 止气道阻塞，维持生命功能，同 时进行病因治疗。

一. 一般疗法 1. 镇静，休息及对症：少量咯血无特殊处理， 中等量需卧床，大咯血绝对卧床。可适 当镇静，镇咳，对年老体弱，肺功能不 全慎用，禁用吗啡，杜冷丁 --- 抑制自主 呼吸及呛咳。 2. 严密观察生命体征，加强护理。

二. 止血药的应用 1. 一般止血药 : 通过 改善出凝血机制,CAP 及 PLT 功能起作 用, 仅能作为辅助止血药物.(1) 维生素 K: 促使肝脏合成 血酶原, 促进血凝.(2) 酚磺乙胺 ( 止血敏 ): 增强 PLT 生成, 增强 PLT 功能及粘合力, 促使凝血活性物质释放, 加速血 块收缩, 减少血管通透性.(3) 氨基乙酸 ( 止血芳酸 ): 抑制 纤溶酶原的激活因子, 使纤溶酶原不能激活为纤溶酶, 从而抑制纤维蛋白溶解, 达到止血. 2. 垂体后叶素 : 使肺小血管收缩, 肺内血流锐减, 降肺静脉 压, 使肺循环压力降低.5—10U 入 GS20MI 静推, 再以 10—20U 入 GS250—500ML 滴注. 因强烈缩内脏血管, 可致腹痛,BP ↑, 心肌缺血,AMI, 故高血压, 冠心病孕妇 禁用.

3. 血管扩张剂 : 扩血管降肺动脉压及肺楔压, 减 少肺血流量, 同时全身血管阻力下降, 回 心血量减少, 适用于高血压, 冠心病, 肺心 病和孕妇, 前提是补足血容量. 4. 糖皮质激素 : 具有非特异性抗炎作用, 增加血 管张力, 减少血管渗出, 抑制肥大细胞脱 颗粒反应, 降低肝素水平, 缩短凝血时间, 对溱润性肺结核及肺炎致咯血有效.

三. 支气管动脉栓塞是近年来治疗 咯血的重大进步 咯血多来自支气管动 脉或其分枝破裂出血，对 于反复咯血，不易手术， 保守治疗无效者十分有意 义。 方法：经股动脉插管， 先行支气管动脉造影，确 定出血部位，确认动脉导 管已进入需栓塞动脉口， 用明胶海棉、氧化纤维素 等作栓塞；（注意有无脊 柱水动脉与支气管动脉共 干、防止脊柱水损伤）。 可收到立竿见影的效果， 2-3 天后出血可停止。

四. 纤维支气管镜检查及治疗 短期内止血效果不佳，外伤后怀疑 气管破裂，肺切除后再出血，准备行支 气管动脉栓塞者，可在出血期间实行纤 支镜检查。可尽快了解出血部位，实行 局部止血，可给冷盐水灌洗, 局部用药, 激光冷冻止血, 操作中注意及时清理气 道，吸氧、监测生命体征。

五. 紧急外科手术治疗指征 适应症：出血部位明确， 内科综合治疗无效， 有窒息危险。 1 、咯血量大于 600ml/12 小时； 2 、一次咯血量 ≥200ml,24 小时内反复发生，； 3 、曾有大咯血窒息史 禁忌症 1 、有全身出血倾 2 、肺癌晚期 3 、二尖瓣狭窄 4 、心肺功能不 5 、出血部位不明确

六. 大咯血并发症的抢救治疗 一. 咯血窒息 : 是咯血致死的原因，要严加防范， 积极抢救； 1 、咯血窒息的原因：  大量咯血阻塞呼吸道；  体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能 差、 无力将血液咯出；  患者极度紧张，诱发喉头痉挛；

2. 窒息的临床表现 :(1) 惚发呼吸困难伴痰 鸣, 或大咯血过程中咯血突然停止, 口唇, 甲床青紫.(2) 咯血突然停止, 出现三凹征, 呼吸音减弱, 消失, 意识丧失, 大小便失禁. (1) 体位引流：将患者取头低脚高卧位, 拍背, 迅速排出积血, 头部下垂、面孔 上举，尽快清理口腔积血, 取出假牙。 (2) 清除积血 : 清除口腔血块, 条件许可可行 气管插管, 气管切开, 硬质支气管镜吸引. 3. 紧急抢救措施：

(3) 高流量吸氧, 面罩气囊辅助正压通气, 首先 解决呼吸的问题, 保证生命体征稳定, 再 考虑气道问题. 必要时可给予呼吸兴奋剂 以加强自主呼吸, 增加呛咳反应. (4) 其他措施 : 开通静脉通道, 补液, 扩容, 预防 感染等.

二. 肺不张 : 血块堵塞, 过度紧张, 镇静, 镇咳剂过 量等原因, 致阻塞性肺不张. 应鼓励咳嗽, 提位引流, 停用镇静, 镇咳剂, 予稀释痰液, 解痉等治疗, 条件许可可予支气管镜清除 血块, 痰液, 防止阻塞性肺炎.