肠梗阻 ileus 杜宽航

为一常见外科急腹症，病情危重， 病程复杂多变，死亡率高。由于对 肠梗阻病理生理认识的提高与治疗 方法的改进，近年来死亡率已明显 降低，但绞窄性的肠梗阻死亡率仍 10% 左右

定义： 任何原因引起的肠腔内容物通过障碍统称为肠梗阻 一、病因分类 1. 机械性肠梗阻： Mechanical ileus 最常见，由于种种机械原因引起的肠梗 阻。 a. 管腔阻塞，蛔虫团、结石、异物等 b. 肠管受压，粘连束带压迫、肠扭转、嵌 疝、肿瘤压迫 c. 肠壁病变，肿瘤、套叠、炎症等

2. 动力性肠梗阻： Dynamic ileus 由于肠壁肌肉运动功能紊乱以致肠内容 不能通过 a. 麻痹性肠梗阻：由于肠壁肌肉神经抑制 或受细菌（腹膜炎）毒素作用，而使肠 蠕动消失。 b. 痉挛性肠梗阻：由于肠壁肌肉过度收缩 而使肠腔狭小（肠炎、铅中毒）

3. 血运性肠梗阻： Vascular ileus 由于肠系膜血管栓塞或血栓形成 → 肠管血运 障碍 → 蠕动无力 其它分类方法： 1. 按肠壁有无血运障碍分： a. 单纯性肠梗阻，仅有肠内容通过障碍，无肠 管血运障碍 b. 绞窄性肠梗阻，梗阻伴有血运障碍 肠系膜血管受压或栓塞或相应肠段坏死 单纯性肠梗阻 → 肠管高度膨胀 → 肠管壁血管 受压 → 肠坏死 → 穿孔

2. 按肠梗阻部位分： a. 高位小肠梗阻：梗阻在空肠上段 b. 低位小肠梗阻：梗阻在回肠下段 c. 结肠梗阻：为低位，闭襻性梗阻 3. 按梗阻程度分：完全性，不完全性 4. 按发展过程快慢分：急性梗阻，慢性梗阻 慢性部分性（不完全性）多为单纯性 急性完全性多为绞窄性

二、肠梗阻的病理生理变化 ㈠、局部变化 停止肛门排气，排便 ↑ 塌陷、变细、少量积粪 ↑ 梗阻以下肠管 ↑ 梗阻 梗阻以上肠管 蠕动 肠液积聚 疼痛吸收障碍 呕吐 食管上段括约肌反射性松弛 水、碱性电解质吞下空气 脱水、血液浓缩 肠管膨胀 急性梗阻肠壁变薄 尿少、肾排酸障碍肠腔内压力慢性梗阻肠壁肥厚 肠壁郁血、水肿高度腹胀 高血钾、代谢性酸中毒 肠壁缺氧横膈下腔静脉受压 肠坏死肠壁及毛细血管通透性 呼吸障碍、循环障碍穿孔 细菌、水、血浆、红血球渗入腹腔 缺氧加重 腹膜炎低血容量休克 中毒性休克

㈡、全身变化 1. 水、电解质和酸碱失衡 高位肠梗阻出现的大量呕吐丢失大量胃酸、氯离子 — — 代谢性碱中毒 低位小肠梗阻丢失大量碱性消化液酸性代谢物剧增 — — 代谢性酸中毒 2. 血容量下降 肠膨胀影响肠壁血运，渗出大量血浆至肠腔和腹腔 内 —— 血浆蛋白减少血容量下降 3. 休克 严重的缺水、血液浓缩，血容量减少，电解质紊乱， 酸碱平衡失调，细菌感染、中毒 —— 低血容量休克中 毒性休克 4. 呼吸和心脏功能障碍

三、临床表现 1. 主要症状 腹痛： Abdominal pain 阵发性绞痛， 疼痛在脐周， 持续性剧烈绞痛 —— 绞窄性肠梗阻 呕吐： Vomiting 高位梗阻 低位梗阻 绞窄性梗阻 麻痹性梗阻

腹胀： Abdominal distention 高位梗阻 低位梗阻 麻痹性梗阻 结肠梗阻 肠扭转 停止排气排便： Stop of feces and wind 高位梗阻 绞窄性梗阻

2. 体格检查 全身症状 单纯性梗阻：早期无明显症状体温、脉率、白 细胞可正常，晚期可出现脱水症状电解质紊乱 酸碱不平衡。 绞窄性梗阻：症状凶险有腹膜炎及休克症状时 应考虑有肠坏死

腹部体征 视诊可见肠蠕动，腹胀不对称均匀腹胀 触诊轻度压痛无肌卫，固定压痛及肌卫， 腹部包块 叩诊明显鼓音，移动性浊音 听诊肠鸣音亢进气过水声金属音，肠鸣 音 减弱或消失

直肠指检： 触及肿块，直肠肿瘤低位肠腔肿块。 指套血迹，可能为绞窄性梗阻 测量腹围：多次测量可判断梗阻程度 腹腔穿刺：血性肾液提示有绞窄性梗阻 实验室检查： 血红细胞 ↑ 血球压积 ↑ 提示脱水 血百细胞及分类中性 ↑ 提示肠坏死及肠系膜血 管栓塞 Co 2 -CP K Na Cl 紊乱提示梗阻进入严重阶段 呕吐物为粪便，隐血，提示绞窄性梗阻可能

X 线检查：立卧位平片示肠腔充气扩张多数液 平，呈阶梯状，并有孤立肠襻 空肠粘摸 — 呈鱼骨刺状 回肠粘摸 — 无皱襞影 结肠粘摸 — 呈袋形 钡灌：肠套，乙结肠扭转、结肠肿瘤时可明确 诊断

3. 诊断 1) 确定肠梗阻是否存在 2) 区别是机械性或动力性肠梗阻 3) 区别是单纯性或绞窄性梗阻与治疗关系极大， 有下列表现者应考虑为绞窄性： 4) 区别是高位梗阻还是低位梗阻 5) 区别是完全性还是不完全性梗阻 6) 区别梗阻的原因

4. 治疗 肠梗阻的治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的全 身生理紊乱和解除梗阻 原则：纠正全身水电解质及酸碱平衡，尤其是 高位小肠梗阻。 单纯性肠梗阻先非手术疗法。 6-12 小时后未好 转，考虑手术治疗，出现绞窄现象应立即手术。 麻痹性肠梗阻作非手术疗法，有腹膜炎者例外。 绞窄性肠梗阻经适当准备后立即手术，伴有休 克，边抗休克边手术治疗。结肠梗阻属闭襻性 应手术治疗。

方法：非手术疗法 胃肠减压：可减轻腹胀，单纯性梗阻可避免手术，若 须手术着也可利于手术操作 纠正水电解质酸碱紊乱为重要措施，随时根据尿量及 失液及化验报告作调整补液及电解质供给 抗菌素应用：对绞窄性者更为重要可减少细菌的感染 与毒素的产生，常用对 G- 杆菌有效的抗菌素 对麻痹性者，有时可用中药、针灸等促使肠蠕动恢复 的药物治疗。

手术疗法 原则是在最短的时间内以简单的方法解除梗 阻或恢复肠腔的通畅方法。具体手术要根据 肠梗阻的病因、性质、部位及病人的全身情 况而定。 A. 梗阻原因解除 B. 肠切除肠吻合术 C. 肠捷径手术

粘连性肠梗阻 ileus of adhesion 占肠梗阻的发病率 20-40% 最多见，分索带性粘 连及片状或团状粘连 病因： 1. 先天性：发育异常或胎粪性腹膜炎所致 2. 后天性：多数为腹腔手术，炎症，创伤，出 血，异物所致 症状： 广泛性粘连：经常发作，症状轻不易绞窄 束带性粘连：平时无症状，突然发作，腹痛剧 烈易绞窄

诊断： １. 腹部手术史 ２. Ｘ线可见孤立突出的胀气肠襻，胀气肠襻尖 端位置固定不变 鉴别： 与术后早期肠麻痹鉴别，一般在２ -4 日后开始 恢复，若不恢复而有阵痛和肠鸣音亢进，应疑 为粘连性肠梗阻

预防 正确治疗腹腔炎症，止血，不大块结扎，忌滑 石粉和不必要的腹腔引流 治疗： 1. 索带切除，松解粘连 2. 肠切吻合，捷径 3. 肠排列

蛔虫团肠梗阻 Obstruction of Ascaris ball 病因 ： 蛔虫团聚集成团阻塞蛔虫团引起局部肠管痉挛 症状与诊断 ： 脐周阵发痛，多见儿童，呕吐，吐出蛔虫，腹部可扪 及条束状团块，随肠管收缩而变硬。 X 线往往可见成团 的虫体阴影 治疗： 非手术治疗为主，有绞窄时可手术切开肠腔取虫，氧 气驱虫从胃管缓慢注入氧气量为每周岁 ml ，最 大量不超过 1500ml

肠扭转 Intestinal strangulation 为一严重的绞窄性梗阻，扭转不到 180 ℃不能 称为扭转。 肠扭转部分在其系膜根部以顺时针方向旋转多 见，扭转程度轻者 360 ℃以下，严重的可达 2-3 转。常见的肠扭转有部分小肠，全部小肠，乙 结肠扭转。

病因： 1. 肠系膜过长 2. 系膜根部覆者过窄 3. 肠段内重量增加 4. 外力推动 5. 肠管动力异常 6. 带状粘连的固定点成为扭转的轴心

分类：全小肠扭转，部分小肠扭转，乙结肠 扭转 1. 小肠扭转特点： A. 多发生在男性青壮年有饱餐后弯要剧烈活动 史 B. 腹痛剧烈常取胸膝卧位 C. X 线呈闭襻型梗阻，空回肠倒置或肠管呈 U 型 排列

2. 乙结肠扭转特点： A. 多见老年男性 B. 有习惯便秘史 C. 有多次腹痛发作史，排便排气后消失 D. 腹胀明显 E. 钡灌检查，钡剂有扭转部位受阻，尖端呈鸟 嘴形

治疗 扭转复回固定 肠切除 早期结肠扭转可插肛管法

肠套叠 Intestinal intussusception 上段肠管套叠下段肠管，其发生常与解剖特 点有关，常见有回盲 - 结肠型，小肠 - 小肠型， 结肠 - 结肠型 病因： 1. 盲肠活动度过长 2. 肠功能紊乱，活动异常 3. 肠息肉肠肿瘤

症状和诊断 1. 婴幼儿（ 2 岁内发病多见） 2. 阵发性腹痛或哭闹 3. 呕吐及果酱样大便 4. 腹部可及腊肠样光滑活动肿块，有压痛 5. 钡灌呈杯口状充盈缺损 6. 成人肠套少见，常见息肉肿瘤所致呈慢性症 状

治疗： 1. 空气钡灌肠复位 2. 手术复位或肠切吻合 肠系膜血管栓塞 mesentericthrombsis 1. 常见发生于有房颤及动脉粥样钙化斑脱落患 者 2. 绞窄性肠梗阻症状伴有休克 3. 暗红色血便

小肠疾病 一、黑斑息肉病： peutg-Jeghers 综合症 多发性息肉可出现在全部消化道以小肠最多见， 临床上常发现该类病人在口唇及其周围口腔粘 摸，手掌、足底或手指上有色素沉着，为黑斑， 也可为棕黄色斑 该病由于范围广泛，无法手术根治

小肠肿瘤 小肠肿瘤发病率较低，占胃肠道肿瘤 2% 良性肿瘤：腺瘤、平滑肌瘤 恶性肿瘤：恶性淋巴瘤、腺碍、平滑肌 肉瘤、类癌

临床表现 1. 腹痛：最常见症状开始时可为隐痛胀痛，当 并发肠梗阻时可呈剧烈绞痛 2. 肠道出血：常为间断发生的柏油样便或血便， 个别病人因长期反复出血，而表现为慢性贫 血 3. 肠梗阻：肿瘤引起的肠腔狭窄和压迫邻近肠 管是发生肠梗阻的原因，引起急性肠梗阻往 往是由于肠套叠所致

4. 腹内肿块：多见于向肠腔外生长的肿瘤，活 动度大，位置可不固定 5. 肠穿孔，急性穿孔引起腹膜炎，慢性穿孔形 成肠瘘 6. 类癌综合症：主要表现为阵发性，面、颈部 和上躯体皮肤潮红，这些症状是由于类癌细 胞产生的 5- 羟色胺所引起，大多见于类癌而 有肝转移的病人

诊断： 1. X 线钡餐检查是最常用的方法 2. 纤维小肠镜检查及选择性动脉造影术，以及 纤维十二指肠镜可提高小肠肿瘤诊断率 3. 对向腔外生长的小肠肿瘤 CT 检查可提供确诊 手段 4. 对怀疑类癌的病例可测定病人尿中 5- 羟吲哚 乙酸（ 5-HIAA ）有助于确定肿瘤的性质

治疗： 1. 对良性肿瘤：可作局部切除或部分肠段 切除 2. 对恶性肿瘤：须连同肠系膜及区域性淋 巴结作根治性切除，术后化疗或放疗 3. 如肿瘤无法切除并有梗阻可做短路手术

The end