子宫肌瘤 （ Myoma of Uterus ） 复旦大学附属妇产科医院 孙 红

 病例 1: 女性, 30 岁, 已婚未生育, 月经正常, 体检 发现子宫肌瘤 55*45*50mm, 要求咨询如何处理 ?  病例 2: 女性, 52 岁, 近月经欠规则, 经期延长, 检 查发现子宫肌瘤 44*40*38mm, 另数个小肌瘤, 子宫内膜 15mm, 欠均匀, 要求咨询是否需要手术 ?

简介  子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤  由子宫平滑肌组织增生而成，其间有少量纤维 结缔组织。  多见于 30 ～ 50 岁妇女。  确切发病率不清。

病因  可能与女性激素有关 1. 雌激素是肌瘤生长的主要促进因素 2. 孕激素作用 3. 生长因子作用  神经中枢有关  细胞遗传学异常 (12 号和 17 号染色体长臂片段换 位,12 号染色体长臂重排、 7 号染色体长臂部分缺 失）

分类  部位：宫体肌瘤（ 90% ）；  宫颈肌瘤（ 10% ）

 与肌壁关系： 肌壁间肌瘤 60 ％～ 70 ％ 浆膜下肌瘤 20 ％ 粘膜下肌瘤 10 ％～ 15 ％

病理  大体：实质性球形结节，白色，质硬，切面呈 漩涡状结构。含平滑肌多，色红，质软；含纤 维组织多，色白，质硬。假包膜：肌瘤压迫周 围肌壁纤维形成。血管穿入假包膜中供应肌瘤。  镜检：相互交叉的平滑肌纤维组成，细胞大小 一致。

病理

肌瘤变性 变性：因肌瘤局部供血不足所致的退行性变或恶变。  玻璃样变性 最常见。  囊性变  红色变性 多见于妊娠期或产褥期  肉瘤变 肌瘤恶变即为肉瘤变  钙化

红色变性（ Red Degeneration ）  肌瘤的一种特殊类型的坏死  多见于妊娠期或产褥期  与肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血有关

红色变性临床表现  急性腹痛，发热  检查：肌瘤增大迅速，压痛  病理：剖面为暗红色，质软，有腥臭味，显微 镜下：组织高度水肿，肌细 胞减少，假包膜 内静脉血栓形成，广泛出血伴溶血。

肉瘤变 (Sarcomatous change)  少见，仅为 0.4%-0.8%.  多见于 岁妇女  多发生于肌壁间肌瘤, 肌瘤迅速增大伴阴道流 血表现  肿瘤质软脆, 灰黄, 似生鱼肉状, 边界不清 ; 显微 镜下见平滑肌细胞增生, 排列紊乱, 异形性.

临床表现  月经改变 最常见的症状，经量增多，经期延长  腹块  白带增多  腹痛、腰酸、下腹坠胀  压迫症状  不孕  继发贫血

临床表现  妇科检查：子宫增大，不规则  辅助检查：超声检查

诊断  病史、临床表现、超声检查  宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管碘油造影

鉴别诊断  妊娠子宫  卵巢肿瘤  子宫腺肌症  子宫恶性肿瘤  盆腔炎性肿块  子宫畸形

治疗 原则：年龄、生育要求、症状、肌瘤部位、大 小、数目等综合考虑。  随访观察  药物治疗 雄激素 黄体生成激素释放激素类似物（ GnRHa ）

治疗  手术治疗 肌瘤剥出术 子宫切除术

Myomectomy

Total abdominal hysterectomy

子宫肌瘤合并妊娠  肌瘤对妊娠的影响 流产 妊娠早期 胎位异常 IUGR 妊娠中晚期 胎盘低置或前置 产力异常 产道阻塞 分娩时 产后出血 产后

子宫肌瘤合并妊娠  妊娠对肌瘤的影响： 肌瘤生长加快 红色变性

思考题  与子宫平滑肌瘤有关的症状有那些？  子宫平滑肌瘤的处理原则？

子宫肉瘤 (Uterine Sarcoma) 复旦大学附属妇产科医院 孙 红

概述  罕见  占子宫恶性肿瘤的 2%-4%  来源于子宫肌层 和 子宫内膜间质  40—60 岁

分类  low-grade ESS ： low-grade endometrial stromal sarcoma  HGUS ： high-grade undifferentiated sarcoma ( high-grade ESS)  LMS: Leiomyosarcoma

子宫肉瘤的 FIGO 分期  I 期：局限于子宫  IA ：肿块 ≤5cm  IB: 肿块＞ 5cm  II 期：肿块播散超出子宫，在盆腔内  IIA ：转移至附件  IIB: 转移至盆腔其他脏器  III 期：肿块播散至腹腔  IIIA ：腹腔内一个部位有病灶  IIIB ：腹腔内二个以上部位有病灶  IVA ：膀胱或肠有转移，远处无转移  IVB ：远处有转移

诊断  症状：不规则出血，腹痛, 腹块和压迫症状  体征：子宫增大  辅助检查：超声检查、 CT 或 MRI  诊断：根据诊刮后的病理结果或肌瘤剥出后的病 理或全子宫切除后的病理

治疗 手术治疗：  病变局限于子宫：全子宫加双附件切除  病变超出子宫：全子宫加双附件切除加病灶切 除（能切除）

辅助治疗  ESS:I 期 ：观察或激素治疗 II 期、 III 期和 IVA 期：激素治疗 + 肿瘤直接放 疗 IVB 期：激素治疗 + 姑息放疗

辅助治疗  HGUS, LMS: I 期：观察或放疗或化疗 II 期、 III 期：考虑肿瘤直接放疗，也可考虑化疗 IVA 期：化疗和 / 或放疗 IVB 期：化疗和 / 或姑息放疗

 化疗可选择单药或联合治疗  常用的药物有：异环磷酰胺；阿霉素；泰素， 吉西他滨，泰素蒂等

激素治疗：  甲地孕酮  甲羟孕酮  芳香化酶抑制剂  GnRHa  三苯氧胺

复发后的治疗 一 孤立病灶：  可切除 : 1 手术切除 + 术后化疗或激素治疗（仅对 ESS); 2 化疗 + 姑息放疗 3 激素治疗（仅对 ESS);  无法切除：化疗 + 姑息放疗或激素治疗（仅对 ESS); 二 播散性病灶： ESS 激素治疗或支持治疗 其他：化疗 + 姑息放疗或支持治疗

思考题  子宫肉瘤的分类及处理原则 ?