急性胰腺炎 acute pancreatitis w 胰酶在胰内被激活后引起胰腺组织的自 身消化的化学性炎症。 w 临床以急性上腹痛、恶心呕吐、血尿淀 粉酶增高为特点 w 轻者自限性，数日后可完全恢复，重症 并发多脏器损害死亡率高

病因和发病机制 w 一、胆道疾病： 共同通道学说（ 80% ）。有 关因素： 1 胆石、感染、蛔虫致壶腹狭窄或 Oddi 痉挛，胆管压 ＞ 胰管压，胆汁逆 → 胰管， 胆盐改变胰管粘膜完整性，使消化酶易进入胰 腺质，引起炎。 2 胆石移行损伤或炎症引起暂 时 Oddi 松弛，肠液（肠激酶）反流入胰管，激 活胰酶，致炎症。 3 胆道炎症时细菌毒素、游 离胆汁、非结合胆红素、溶血磷脂酰胆碱等， 经胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶， 引起胰腺炎

二、胰管阻塞 w 胰管结石、狭窄、蛔虫、肿瘤阻塞胰管， 当胰液分泌 ↑ 时胰管内压 ↑ ，使胰小管和 腺泡破裂，胰酶与消化酶渗入间质，引 起炎症。胰管分裂症，主副胰管分流且 引流不畅 w 三、酗酒与暴饮暴食：乙醇刺激胰外分 泌 ↑ ， Oddi 痉挛，乳头水肿，胰液排出受 阻。慢性酗酒常有胰液蛋白沉淀，形成 蛋白栓堵塞胰管。暴饮暴食刺激乳头水 肿， Oddi 痉挛，大量胰液分泌。

四、手术与创伤 w 腹腔、胆胰、胃手术或创伤损伤胰或血液循环。 ERCP w 五、内分泌与代谢障碍： 高钙血症产生胰 管钙化，增加胰液分泌和促进胰蛋白酶原激活。 妊娠、糖尿病昏迷、尿毒症 w 六、感染： 急性流行性腮腺炎、传染性单核 细胞增多症、柯萨奇病毒、肺炎衣原体，沙门 菌、链球菌败血症 w 七、药物： 噻嗪类利尿药、硫唑嘌呤、糖皮质 激素 w 八、其他：球后穿透性溃疡，原因不明

病理 w 一、水肿型（间质型）胰腺肿大水肿 w 二、出血坏死型：红褐色或灰褐色，新 鲜出血区，分叶结构消失。

临床表现 w 常在饱餐脂餐或饮酒后发生，部分无诱因。表 现与病情轻重取决于病因、病理和诊治是否及 时等。 w 一、症状 w 1 腹痛： 主要和首发。饮酒和饱餐后突然发生， 中上腹部，程度轻重不一，钝、刀割、钻、绞 痛，持续性，阵发性加剧，束带状反射痛，平 卧加剧，前倾位减轻，进餐加重，解痉剂无效。 轻型 3-5 天缓解。重症腹痛时间延长，可全腹痛

二、恶心、呕吐及腹胀 w 起病后出现恶心呕吐，频繁，吐出食物 和胆汁，吐后不无腹痛缓解。腹胀，甚 至出现麻痹性肠梗阻。酒精性与腹痛同 时发生，胆源性呕吐常在腹痛后发生。 w 三、发热：中度，持续 3-5 天。 1 周以上 或逐日 ↑ 、 WBC ↑ ：感染 w 四、低血压或休克： 见于重症，可突然发生 休克，甚至卒死。血容量不足，缓激肽类使周 围血管扩张，胰腺释放心肌抑制因子，感染或 消化道出血

五、水电解质及酸碱平衡紊乱 w 轻重不等脱水，呕吐频繁代谢性碱中毒。 重症代谢性酸中毒、低钾、钙 w 六、其他：急性呼吸衰竭、成人呼吸窘 迫综合征、过度换气、发绀、焦虑、出 汗，常规治疗不能缓解；肾衰、心衰、 心律失常；胰性脑病：精神异常、精神 混乱。

二、体征 w 轻型： 腹部体征轻，上腹压痛，与主诉腹痛 程度不相符，可有腹胀，肠鸣音减少。 w 重症： 腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛。肠麻 痹：腹胀明显、肠鸣音减弱或消失。腹水征。 Grey-Turner （格雷 - 特纳）征： 2 侧胁腹部皮肤 灰暗蓝色征。 Cullen （卡伦）征：脐周皮肤青 紫。腹块：假性囊肿（ 2-4 周）脓肿。黄疸：压 迫胆总管或肝细胞损害。手足抽搐：低钙，预 后不佳。

并发症 w 一、局部： 出血坏死性 2-3 周后，继发脓肿： 高热、腹痛、腹块、中毒症状。假性囊肿 3-4 周 w 二、全身： 1 消化道出血：应激溃疡或糜烂， 下消化道出血：胰腺坏死穿透横结肠。 w 2 败血症及真菌感染：早期 G - 为主。后期混合 性。大量抗生素，易真菌感染。 w 3 多器官功能衰竭：急性肾衰、心衰、呼吸衰、 胰性脑病、弥漫性血管内凝血、血栓性静脉炎 w 四、慢性胰腺炎和糖尿病

实验室和其他检查 w 一、血常规： WBC ↑ ，中性粒细胞核左移 w 二、淀粉酶测定：血： 6-12h 开始 ↑ ， 48h 开始 ↓ ， 持续 3-5d 。 ＞ 正常值 5 倍即可确诊。高低不一 定反映病情轻重，出血坏死型可低。 w 胰型淀粉酶升高 w 尿：较晚升高， 12-14h 开始 ↑ ， ↓ 慢，持续 1-2w 。 受尿量影响。

三、淀粉酶、内生肌酐清除率比值 (Cam/Ccr%) w Cam/Ccr%= 尿淀粉酶 * 血肌酐 *100% w 血淀粉酶 尿肌酐 w Cam/Ccr%=1%-2% ， ＞ 3 倍：胰腺炎 w 四、血清脂肪酶： 24-72h ↑ ， ＞ 1.5U ，持续 7- 15d 。较晚就诊时有诊断价值，特异性高 w 五、血清正铁血白蛋白 阳性判断病情和预后 w 六、生化：血糖暂时 ↑ ，持续于 10mmmol/L ： 出血坏死，预后严重。高胆红素， 4-7 天恢复。 AST 、 LDH ↑ 。白蛋白 ↓ ，病死率高。血钙低于 1.75mmol/L ：重症，预后差。 PaO2<60mmHg ： ARDS

七、影像学检查 w 1X 线腹部平片：胰腺炎间接征：哨兵攀、结肠 切断征。腹水：弥漫性模糊影，腰大肌边缘不 清。肠麻痹或麻痹性肠梗阻征。 w 2 B 超示胰腺肿大、脓肿、假性囊肿 w 3 CT 或 MRI 价值较大，水肿：非特异性胰腺增 大和增厚，周边不规则；出血坏死：肾周围区 消失，网膜囊和其脂肪变性，密度增加，胸腹 水

诊断 w 轻型：剧烈而持续腹痛、恶心呕吐、上 腹部压痛，血尿淀粉酶增高 w 重症： 1 全腹剧痛、腹肌强直、腹膜刺激征； 2 休克； 3 血钙低于 2mmol/L ； 4 高淀粉酶腹水； 5 与病情不相符的淀粉酶突然下降； 6 麻痹性肠 梗阻； 7Grey-Turner 征或 Cullen 征； 8 正铁血白 蛋白阳性； 9 肢体出现脂肪坏死； 10 消化倒出 血； 11 低氧血症； 12WBC>18*109/L UN > 14.3 mmol/L ，血糖 >11.2mmol/L 。

治疗 w 一、内科治疗 w 1 监护 w 2 维持水电解质平衡，保持血容量 w 3 解痉镇痛：阿托品、 肌注， 2-3/d ，剧痛 加哌替啶： mg 。退热：吲哚美辛 w 4 减少胰液分泌： 1 ）禁食胃肠减压； 2 ）酸抑 制药： H2RA 、 PPI ；３）生长抑素及衍生物 （奥曲肽）、胰升糖素、降钙素。奥首剂 100 ug,iv ， 25ug/h ，维持 3-7d 。

5 抗生素 w 氧氟沙星、环丙沙星、克林霉素、亚胺培南 - 西 拉司丁钠、头孢噻圬钠、头孢唑圬、哌拉西林 钠、甲硝唑等 w 6 抑制胰酶活性： 抑肽酶 w 7 腹膜透析 w 二、内镜治疗 w 三、中药 w 四、外科治疗